Приложение N 3. Акт клинико-экспертной комиссии

Приложение N 3
к Порядку идентификации

                                *Акт N

 клинико-экспертной комиссии ____________________________________________

                                  (наименование учреждения)

                                                "___"___________ 200__ г.

      Комиссия в составе: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 рассмотрев ______  случаев  медицинского  обслуживания  незастрахованных

 граждан за  период  ___________________________  200__ г.,  подтверждает

 наличие  документов,  удостоверяющих  (идентифицирующих)    личность, по

 ______ случаям оказания медицинских услуг.

      Не  представлены  документы   по   ___(**)____   случаям   оказания

 медицинских услуг незастрахованным гражданам.

      Данные заполнены со слов пациента (сопровождающего)  по  ___(**)___

 случаям оказания медицинских услуг незастрахованным гражданам.

      Приложение на _____ листах.

      (В приложении отдельно к каждому счету-реестру  оформляются  данные

 по  каждому  случаю  оказания   медицинской   помощи   незастрахованному

 гражданину.)

 Члены комиссии:

 Главный врач МУ                                         Ф.И.О.

* Заполняются отдельные Акты:

- на незастрахованных граждан (иностранные граждане, в том числе их дети, лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы, в том числе их дети, лица без определенного места жительства, лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы, заключенные под стражу; лица, отбывающие наказание в колониях-поселениях; граждане Российской Федерации, освободившиеся из мест заключения, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, а также безнадзорные и беспризорные дети, граждане Российской Федерации, получившие экстренную медицинскую помощь (травматологическую, стоматологическую и т.д.), неизвестные лица, поступившие в ЛПУ без полиса ОМС и паспорта, и неидентифицированные по объективным причинам в период лечения)

- в случаях оказания медицинской помощи, отклоненных от оплаты страховыми медицинскими организациями по причине не подтверждения факта застрахованности граждан в СМО (не принятые к оплате персонифицирпованные счета-реестры с видами дефекта "полис не действителен", "пациент не найден в регистре застрахованных").

** При формировании счетов-реестров по отказанным страховыми медицинскими организациями случаям оказания медицинской помощи по причине не подтверждения факта застрахованности граждан в СМО не заполняется.