Приложение 4. Образец заявления на получение санаторной путевки

Приложение 4

Образец заявления на получение санаторной путевки

                                               В Минздрав РТ

                                               от _______________________

                                               Фамилия, имя, отчество,

                                               домашний адрес,

                                               контактные телефоны

                                Заявление

 Прошу выделить санаторную путевку для лечения __________________________

 ______________________________ Ф.И.О., возраст _________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать профиль санатория _____________________________________________

 Семья __________________________________________________________________

 при  наличии  льгот,  указать   статус   семьи   (неполная, многодетная,

 родители-ликвидаторы аварии на ЧАЭС, родители-пенсионеры и др., работа в

 бюджетной сфере) _______________________________________________________

 Место работы

 матери

 отца

 Предполагаемая дата заезда _______________________ (указать обязательно)

 Ранее санаторную путевку не получал

 Последнее оздоровление ребенка в санатории в ________ году  Рекомендация

 повторного санаторного лечения

                            (отметить необходимое)

 Подпись заявителя, дата