Приложение 10. Информация об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции (ВУИ) и наличие биохимических маркеров врожденной патологии плода на 2011 год

Приложение 10

Форма

                                Информация

 _______________ района (города) об обследовании беременных группы риска

    на внутриутробные инфекции (ВУИ) и наличие биохимических маркеров

                  врожденной патологии плода на 2011 год

            (утв. приказом МЗ РТ от 17 февраля 2011 г. N 171)

Наименование учреждения	Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ, РАРР-А и ХГЧ	Стоимость по представленным в СМО* счетам-реестрам за посещения к акушеру-гинекологу с проведением исследования на ВУИ, РАРР-А и ХГЧ	Стоимость принятых СМО (ФОМС РТ)* к оплате счетов-реестров за посещения к акушеру-гинекологу с проведением исследования на ВУИ, РАРР-А и ХГЧ	Стоимость оплаченных СМО* (ФОМС РТ) счетов-реестров за посещения к акушеру-гинекологу с проведением исследования на ВУИ, РАРР-А и ХГЧ	Средства, перечисленные по договору в учреждение, производящее исследования на ВУИ, РАРР-А и ХГЧ
1	2	3	4	5	6

 Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим итогом.

 *СМО (ФОМС РТ) - страховые медицинские организации  (Фонд  обязательного

 медицинского страхования Республики Татарстан)

 Руководитель учреждения ____________   Главный бухгалтер ___________

 Дата составления отчета "___"_________ 2011 г.

 Фамилия и телефон исполнителя_________________