Приложение N 3. Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

Приложение N 3
к перечню документов и материалов, представляемых
кандидатами, утвержденному приказом Инспекции
государственного строительного
надзора Республики Татарстан
от 22 марта 2011 г. N 42л/с

                                               Медицинская документация

                                               Учетная форма N 001-ГС/у

                                               Утверждена приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                               от 14.12.2009 N 984н

                             Заключение

      медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

    препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

     Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                       от "___"____________ 20__ г.

 1. Выдано_______________________________________________________________

                 (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

 2. Наименование,   почтовый   адрес   государственного  органа,   органа

 муниципального  образования*, куда представляется Заключение

Инспекция государственного строительного надзора Республики Татарстан

 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

   муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

       гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

 4. Пол (мужской/женский)* ______________________________________________

 5. Дата рождения _______________________________________________________

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

 7. Заключение

 Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,   препятствующего поступлению

 на    государственную   гражданскую    службу    Российской    Федерации

 (муниципальную службу) или ее прохождению*.

 ________________________________________  ____________  ________________

 (должность врача, выдавшего заключение)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 Главный врач учреждения здравоохранения ______________  ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

 М.П.

 * Нужное подчеркнуть.