Приложение N 1. Заявление на получение ордера на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Муниципальным учреждением "Управление
административно-технической инспекции
Исполнительного комитета муниципального
образования города Казани" муниципальной
услуги по регистрации, оформлению,
выдаче и продлению разрешений
(ордеров) на производство земляных
работ, связанных с нарушением
элементов наружного благоустройства

(форма)

Начальнику МУ "Управление

административно-технической инспекции

Исполнительного комитета муниципального

образования города Казани"

Р.Х. Муллину

Заявление
на получение ордера на производство земляных работ

 Объект и его назначение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (жилой дом, административное здание, инженерные сети и т.д.)

 Адрес: _________________________________________________________________

 Район: _________________________________________________________________

 Проект N _______________________________________________________________

 Справка-согласование,      выданная       Управлением        архитектуры

 и    градостроительства      Исполнительного     комитета     г. Казани,

 от "___"_____________ 20__ г. N ____

 Разрешение,   выданное    Управлением    градостроительных    разрешений

 Исполнительного комитета г. Казани

 ________________________________________________________________________

 Разрешения, выданные другими уполномоченными органами

 ________________________________________________________________________

 Наименование и объем работ:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"___________________ 20__ г.

                                      по "___"___________________ 20__ г.

 Заказчик: ______________________________________________________________

              (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 Юридический ____________________________________________________________

 Фактический ________________________________________ тел. ______________

 ИНН ___________________________ р/сч ___________________________________

 Банк ___________________________________________________________________

 БИК ___________________________ кор/сч _________________________________

 Код по ОКПО ________________________ Код по ОКОНХ ______________________

                         Обязательства Заказчика

 Подтверждаю:

     1. Наличие договора подряда с подрядной организацией.

     2. Обеспеченность     объекта     проектно-сметной     документацией

 и финансированием.

     3. Ответственность  заказчика за восстановление нарушенных  дорожных

 покрытий, зеленых насаждений и других элементов  благоустройства за счет

 собственных средств.

     4. Ответственность  заказчика  за  обеспечение  гарантийного   срока

 проведения   восстановительных   работ   при   возникновении    просадок

 и  деформаций в течение  установленного срока (пять лет - на территориях

 после  капитального  ремонта,  три года - на прочих  территориях) с даты

 подписания акта о возвращении  объекта в эксплуатацию  для муниципальных

 нужд.

 __________________________  __________________  ________________________

        (руководитель)           (подпись)               (Ф.И.О.)

 __________________________  __________________  ________________________

    (главный бухгалтер)           (подпись)               (Ф.И.О.)

 "___"_______________ 20__ г.                                        М.П.

 Подрядчик: _____________________________________________________________

              (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 Юридический: ___________________________________________________________

 Фактический: ___________________________________________________________

 СРО (допуск к работам): ________________________________________________

 ИНН ___________________________ р/сч ___________________________________

 Банк ___________________________________________________________________

 БИК ___________________________ кор/сч _________________________________

 Код по ОКПО ________________________ Код по ОКОНХ ______________________

                            Обязательства подрядчика

 Подрядчик гарантирует:

     1. Соблюдение сроков строительства.

     2. Соблюдение требований законодательства в части,  регламентирующей

 деятельность, связанную с производством работ подрядчика,  а в случае их

 нарушения   несет   ответственность   в   соответствии   с   действующим

 законодательством.

     Подрядчик   извещен,  что  в  случае  систематического  несоблюдения

 производителем  работ  сроков  производства  работ выдача ордера  данной

 организации  может  быть временно  приостановлена  до  завершения  ранее

 начатых работ.

 "___"_____________ 20__ г. __________________________ __________________

          (дата)               (Ф.И.О. руководителя         (подпись)

                              подрядной организации)

                            ____________________________ ________________

                            (Ф.И.О. главного бухгалтера     (подпись)

                                подрядной организации)

 М.П.

 Ответственный производитель работ: _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

 Должность: ______________________________ тел. _________________________

           Обязательства ответственного производителя работ

     Гарантирую  четкое  соблюдение  Правил  благоустройства,  соблюдения

 чистоты и порядка в г. Казани, СНиП и в случае  нарушения их предписаний

 готов    нести    ответственность   в    соответствии    с   действующим

 законодательством.

 "___"_____________ 20__ г. _____________________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись ответственного

                                       производители работ)