Приложение N 3. Информация о проведении в 2011 году углубленных медицинских осмотров лиц, принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС и ее последствий (УМО - "чернобыльцы")

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 22 декабря 2010 г. N 1636

                                 Информация

      о проведении в 2011 году углубленных медицинских осмотров лиц,

        принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской

                 АЭС и ее последствий (УМО - "чернобыльцы")

      ______________________________________________________________

          наименование городского округа (муниципального района)

                           Республики Татарстан

                     на "___"______________ 2011 года

Состоит "чернобыльцев" на учете в УЗ на отчетную дату	Число лиц			По результатам диспансеризации, из числа прошедших диспансеризацию (гр. 2 )					Проведено лечение из числа нуждающихся
	Прошедших диспансеризацию, всего	Из них на дому, из гр. 2	Не прошедших диспансеризацию с указанием причины	Нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	Нуждаются в дополнит. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	Нуждаются в ВМП	Нуждаются в санаторно-курортном лечении	Нуждаются в реабилитации (восстановительном лечении)	В амбулаторных условиях	В стационаре	Оказана ВМП (указать виды)	Реабилитационное (восстановительное лечение)	Санаторно-курортное лечение	Протезирование (указать вид)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

 Число  учреждений  здравоохранения (свод  по территории (УЗ ИК МО; ЦРБ),

 осуществляющих УМО - "чернобыльцы" - ________

 Руководитель    муниципального    органа   управления    здравоохранения

 (главный врач ЦРБ, ГУЗ)

 _____________ (подпись) _______________________________________ (Ф.И.О.)

 М.П.

 Исполнитель ____________________________________________________________

                 (подпись)  (должность)  (Ф.И.О., контактный телефон)