Приложение 1. Заявление о прикреплении для оказания первичной медицинской помощи

Приложение 1
к Правилам прикрепления

                                Заявление

      Прошу   прикрепить   меня (моего ребенка)  для  оказания  первичной

 медицинской помощи к ____________________________________  _____________

                     (наименование медицинской организации) номер участка

                      Сведения о прикрепляемом лице:

1. Фамилия 2. Имя

3. Отчество

4. Пол (м/ж) 5. Дата рождения (ЧЧ.ММ.ГГГГ)___.___._______

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____ N _________

7. Полный адрес регистрации по месту жительства

8. Полный адрес (с районом) фактического места жительства

9. СМО, выдавшая страховой медицинский полис ОМС

10. Серия и номер страхового полиса ОМС

11. СНИЛС (при наличии) ____ - ____ - ____ __

12. Социальный статус (заполняется сотрудником медицинского учреждения
со слов заявителя в соответствии с утвержденным справочником приказа МЗ
РТ от 21.03.2008 N 213)

13. Место работы (для работающих)

   Дата ___ __________ ______ г.      Подпись заявителя

На прикрепление согласен _____________________________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя)
Номер записи в журнале регистрации ______
Регистратор ___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)

<< Приложение N 12.1. Правила прикрепления гражданина к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением...		Приложение 2. >> Журнал регистрации заявлений на прикрепление
	Содержание Тарифное соглашение по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан на...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.