Постановление КМ РТ от 30 декабря 2010 г. N 1142 "Об оказании государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта в Республике Татарстан" (утратило силу)

Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан
от 30 декабря 2010 г. N 1142
"Об оказании государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта в Республике Татарстан"

ГАРАНТ:

Постановлением КМ РТ от 2 сентября 2014 г. N 635 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях повышения эффективности адресных форм социальной помощи лицам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, Кабинет Министров Республики Татарстан постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта в Республике Татарстан.

2. Предложить главам муниципальных образований Республики Татарстан создать межведомственные комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с предоставлением государственной социальной помощи на основе социального контракта.

3. Разрешить Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан осуществлять выплату государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта за счет средств, предусмотренных в бюджете Республики Татарстан на оказание государственной социальной помощи.

4. Признать утратившим силу постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 29.10.2003 N 554 "Об утверждении Типового положения о районной (городской) комиссии по рассмотрению вопросов, связанных с назначением компенсационных выплат, пособий и оказанием адресной социальной помощи населению Республики Татарстан".

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан.

Премьер-министр Республики Татарстан

И.Ш. Халиков

Порядок
оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта в Республике Татарстан
(утв. постановлением КМ РТ от 30 декабря 2010 г. N 1142)

Настоящий Порядок оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта в Республике Татарстан (далее - Порядок) устанавливает механизм и условия оказания государственной социальной помощи на основе социального контракта малоимущей семье, имеющей в своем составе неработающих трудоспособных членов семьи, а также малоимущему неработающему трудоспособному одиноко проживающему гражданину.

1. Общие положения

1.1. Государственная социальная помощь на основе социального контракта оказывается малоимущей семье, имеющей в своем составе неработающих трудоспособных членов семьи, а также малоимущему неработающему трудоспособному одиноко проживающему гражданину, которые по не зависящим от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Татарстан для соответствующих социально-демографических групп населения.

1.2. Государственная социальная помощь на основе социального контракта устанавливается на период от трех до шести месяцев либо оказывается единовременно.

1.3. Оказание государственной социальной помощи на основе социального контракта осуществляется в виде:

денежных выплат (ежемесячного социального пособия, единовременной выплаты);

социальных услуг согласно разработанной программе социальной адаптации.

1.4. Размер ежемесячного социального пособия малоимущей семье, имеющей в своем составе неработающих трудоспособных членов семьи, а также малоимущему неработающему трудоспособному одиноко проживающему гражданину (далее - заявитель) на период действия социального контракта определяется в пределах разницы между величиной прожиточного минимума малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина), определяемой с учетом величин прожиточных минимумов, установленных в Республике Татарстан для соответствующих социально-демографических групп населения, и совокупным доходом малоимущей семьи (доходом малоимущего одиноко проживающего гражданина) на день подачи заявления об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта.

Размер единовременной выплаты заявителю определяется с учетом мероприятий, предусмотренных социальным контрактом.

1.5. Состав малоимущей семьи для расчета среднедушевого дохода семьи определяется в соответствии со статьями 13 и 14 Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи".

1.6. Доходы малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) учитываются в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2003 N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" и постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи, и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи".

1.7. Денежная выплата, полученная заявителем, заключившим социальный контракт, должна быть использована в целях реализации социального контракта.

1.8. Государственная социальная помощь на основе социального контракта на период действия социального контракта может оказываться одновременно с оказанием других видов государственной социальной помощи, предоставляемых в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

1.9. Государственная социальная помощь на основе социального контракта оказывается при согласии заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи.

1.10. В случае получения членом семьи заявителя, признанным в установленном порядке безработным, выплат на содействие самозанятости безработных граждан и стимулирование создания безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных рабочих мест для трудоустройства безработных граждан, государственная социальная помощь на основе социального контракта в виде единовременной выплаты не предусматривается.

2. Порядок назначения государственной социальной помощи на основе социального контракта

2.1. Государственная социальная помощь на основе социального контракта назначается на основании решения управления (отдела) социальной защиты Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в муниципальном районе (городском округе) (далее - территориальный орган социальной защиты) по месту постоянного жительства заявителя.

2.2. Для получения государственной социальной помощи на основе социального контракта заявитель обращается в территориальный орган социальной защиты по месту постоянного жительства заявителя.

2.3. Заявитель, обратившийся с заявлением об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку, предъявляет паспорт или иной документ, удостоверяющий его личность.

Заявление должно содержать письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи заявителя на заключение социального контракта.

К заявлению прилагаются документы о составе и доходах семьи заявителя.

При наличии у территориального органа социальной защиты населения сведений, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи и расчета их размеров, заявитель освобождается по решению этого органа от обязанности представления всех или части документов.

2.4. Решение об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта принимается руководителем территориального органа социальной защиты на основе программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина), утвержденной межведомственной комиссией по рассмотрению вопросов, связанных с предоставлением государственной социальной помощи на основе социального контракта (далее - Межведомственная комиссия).

Решение об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта (или об отказе в ее оказании) принимается в течение 10 дней со дня подачи заявления.

В случае проведения проверки представленных заявителем сведений информация о принятом решении доводится до заявителя не позднее чем через месяц после подачи им заявления.

2.5. Основаниями для отказа заявителю в предоставлении государственной социальной помощи на основе социального контракта являются:

1) представление заявителем неполной информации о составе семьи, своих доходах и доходах членов его семьи;

2) отказ заявителя от заключения социального контракта.

2.6. Уведомление о назначении государственной помощи на основе социального контракта или об отказе в ее оказании направляется заявителю территориальным органом социальной защиты в письменной форме в течение 5 дней с даты принятия решения о ее назначении или об отказе в назначении.

2.7. Выплата ежемесячного социального пособия, единовременной выплаты осуществляется с месяца принятия решения о ее предоставлении.

3. Порядок разработки программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина)

3.1. Разработка программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) осуществляется специалистом центра социальной помощи семье и детям (отделения социальной помощи семье и детям в структуре центра социального обслуживания населения) (далее - центр (отделение)) по месту постоянного жительства заявителя по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку на период действия социального контракта на основе листа собеседования и акта материально-бытового обследования с участием заявителя.

3.2. Специалист центра (отделения) в ходе собеседования с заявителем заполняет лист собеседования по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, в который со слов заявителя вносится информация о проблемах семьи, ее возможностях по выходу из трудной жизненной ситуации.

3.3. Представленные заявителем сведения о составе и доходах семьи, жилищно-бытовых условиях семьи подтверждаются посредством проверки (комиссионного обследования), проводимой территориальным органом социальной защиты самостоятельно, в результате которой составляется акт материально-бытового обследования условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина).

3.4. Программа социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) утверждается председателем Межведомственной комиссии и подписывается ее членами.

4. Порядок заключения социального контракта

4.1. Социальный контракт заключается между территориальным органом социальной защиты в лице его руководителя и заявителем по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

4.2. Заключение социального контракта осуществляется после утверждения Межведомственной комиссией программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина).

4.3. Социальный контракт определяет права и обязанности сторон, в том числе обязанность гражданина выполнять программу социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) в полном объеме, предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации, представлять в территориальный орган социальной защиты информацию о наступлении обстоятельств, влияющих на назначение пособия и его размер, взаимодействовать с социальным работником, осуществляющим сопровождение контракта, регулярно представлять все сведения о ходе исполнения указанной программы.

4.4. При наличии уважительных причин, не зависящих от участников программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) и препятствующих выполнению ее мероприятий, срок действия социального контракта продлевается, но не более чем на 6 месяцев.

4.5. Специалист центра (отделения) осуществляет сопровождение социального контракта и контроль за выполнением программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина) на всех этапах выполнения социального контракта, проводит оценку его эффективности.

5. Заключительные положения

5.1. Заявитель обязан извещать территориальный орган социальной защиты о наступлении обстоятельств, влияющих на оказание государственной социальной помощи на основе социального контракта, в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств.

5.2. В случае установления территориальным органом социальной защиты населения факта представления неполной информации или документов, представленных заявителем для назначения государственной социальной помощи на основе социального контракта, средства, выделенные заявителю, возмещаются добровольно на казначейский счет Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан, а в случае отказа от возмещения - взыскиваются с заявителя в судебном порядке.

5.3. Государственная социальная помощь на основе социального контракта, причитающаяся заявителю и не оказанная своевременно по вине органа, осуществляющего указанную выплату, предоставляется без ограничения каким-либо сроком.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5.5. Лица, виновные в нарушении порядка оказания государственной социальной помощи на основе социального контракта, несут дисциплинарную, гражданско-правовую и иную установленную действующим законодательством ответственность.

5.6. Споры по вопросам оказания государственной социальной помощи на основе социального контракта разрешаются в судебном порядке.

Приложение N 1
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Республике Татарстан

                           Начальнику Управления/отдела социальной защиты

                           ______________________________________________

                           от гр. _______________________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           Паспортные данные ____________________________

                                               (дата выдачи, кем выдан,

                                                     серия, номер)

                           _____________________ телефон ________________

                                Заявление

               об оказании государственной социальной помощи

                      на основе социального контракта

     1. Прошу оказать мне (моей семье) государственную  социальную помощь

 на  основе   социального   контракта   в   виде   (нужное  подчеркнуть):

     денежной выплаты  (ежемесячного  пособия,  единовременной  выплаты);

                                    (нужное подчеркнуть)

     социальной услуги: ________________________________________________.

     Все  неработающие   совершеннолетние  члены   семьи  трудоспособного

 возраста согласны на заключение социального контракта:

     1.____________________________________ ___________________ (подпись)

     2.____________________________________ ___________________ (подпись)

     3.____________________________________ __________________ (подпись).

     2. Предупрежден    об    ответственности    за   сокрытие    доходов

 и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на

 право получения пособия. Против проверки представленных  мной сведений и

 посещения  семьи  представителями  органа  социальной  защиты  населения

 не возражаю.

     3. Обязуюсь   сообщить   о   наступлении   обстоятельств,   влияющих

 на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

     4. Даю свое согласие на обработку, в том  числе  автоматизированную,

 своих персональных  данных,  указанных в настоящем  заявлении, в системе

 информационного  обмена  в  целях получения  государственной  социальной

 помощи на основе социального контракта.

     К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Сведения о доходах всех членов семьи
2	Копия паспорта (или иного документа)
3
	Иные документы

     Дата _____________________ Подпись заявителя _______________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                            Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ________

 Количество документов ____ ед. на ___ листах

 Документы принял ____________ _______________________ _________ 200__ г.

                    (подпись)   (расшифровка подписи)   (дата)

Приложение N 2
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Республике Татарстан

                                                    Утверждаю

                                   Председатель межведомственной комиссии

                                   по       рассмотрению        вопросов,

                                   связанных       с      предоставлением

                                   государственной    социальной   помощи

                                   на  основе   социального     контракта

                                   ________________ _______________ 20 г.

                                Программа

       социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина)

 Получатель помощи: _____________________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

 Дата начала действия Контракта: ________________________________________

 Дата окончания действия Контракта: _____________________________________

 Необходимые действия:___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Необходимое взаимодействие:

 с органом службы занятости _____________________________________________

 с органом здравоохранения ______________________________________________

 с органом образования __________________________________________________

 другие контакты ________________________________________________________

 План мероприятий по социальной адаптации на ____________________________

                                                   (указать период)

Мероприятие	Срок исполнения	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Ответственный специалист	Участие заявителя	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

 Подпись специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, __________

                                                        Дата ____________

 В случае единовременной выплаты:

 Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

 Члены комиссии:             __________________________________ (подпись)

                             __________________________________ (подпись)

                             __________________________________ (подпись)

 Дата "___"__________ 20 г.

Приложение N 3
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Республике Татарстан

                             Лист собеседования

 Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________

 Ф.И.О.  специалиста  центра  (отделения) социальной помощи семье и детям

 ________________________________________________________________________

 Дата  обращения   за   государственной  социальной   помощью  на  основе

 социального контракта __________________________________________________

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу*:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения		Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся в настоящее время	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

 * В таблице следует указать запрашиваемые данные  по  всем членам семьи,

 включая несовершеннолетних детей.

 Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

 Жилищно-бытовые условия семьи:

 жилая площадь: _________ кв.метров; форма собственности:_______________;

 число комнат: __________.

 Качество  дома (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п., в  нормальном

 состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)

 Благоустройство  жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,

 лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)

 Сведения о недвижимости и имуществе,  принадлежащем членам моей семьи на

 праве   собственности,   владении   земельным   участком,   крестьянским

 подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

 Состояние    здоровья    членов    семьи    (хорошее,   плохое,    очень

 плохое - инвалид):

 Заявитель ______________________________________________________________

 Супруг (супруга) _______________________________________________________

 Дети ___________________________________________________________________

 Другие родственники ____________________________________________________

 Финансовое     положение     (если    есть    ЛПХ    или    крестьянское

 подворье - земля, скот) - со слов ______________________________________

 Отношения с членами семьи ______________________________________________

 Сложности в семье ______________________________________________________

 Возможности (потенциал) ________________________________________________

 Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) _________________

 ________________________________________________________________________

 Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________________

 ________________________________________________________________________

 Другое _________________________________________________________________

 Направления  предполагаемой  деятельности по выходу из трудной жизненной

 ситуации (мнение заявителя) ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)

 (заполняется   специалистом   центра   (отделения)   социальной   помощи

 семье и детям)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над доходом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Управление/отдел социальной защиты населения ___________________________________________________

 Сведения с моих слов указаны верно _________________/___________________

                                        (подпись         (расшифровка

                                        заявителя)         подписи)

 ______________

    (дата)

Приложение N 4
к Порядку оказания государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам на основе
социального контракта в Республике Татарстан

                              Социальный контракт

                                                    "___"________ 20__ г.

     Настоящий социальный  контракт заключен между Управлением  (отделом)

 социальной  защиты  Министерства  труда,  занятости и социальной  защиты

 Республики Татарстан в ___________________________ муниципальном районе,

 в лице начальника _____________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

 действующего на основании Порядка  оказания  государственной  социальной

 помощи  на   основе   социального   контракта  в  Республике  Татарстан,

 утвержденного постановлением  Кабинета  Министров  Республики  Татарстан

 от ___ ___________ 20__ N _____, и доверенности, именуемого в дальнейшем

 "Исполнитель", и гражданином __________________________________________,

 ________________________________________________________________________

          (указать данные документа, удостоверяющего личность)

 _______________________________________________________________________,

 проживающим по адресу: ______________________________________, именуемым

 в дальнейшем "Заявитель".

                             1. Предмет контракта

     1.1. Предметом  настоящего контракта  является  сотрудничество между

 Исполнителем и Заявителем по реализации  программы  социальной адаптации

 семьи (одиноко  проживающего  гражданина),  разработанной в соответствии

 с    постановлением     Кабинета    Министров    Республики    Татарстан

 от ___ ______________ 2010 N ____.

                       2. Права и обязанности Исполнителя

     2.1. Исполнитель имеет право:

     запрашивать у третьих лиц  (предприятий,  налоговых органов и других

 организаций)  дополнительные  сведения о доходах  и имуществе  Заявителя

 и членов его семьи для их проверки и определения нуждаемости;

     проверять   материально-бытовые   условия   проживания    Заявителя;

     использовать полученную  информацию при решении  вопроса об оказании

 или отказе в оказании государственной социальной помощи;

     прекращать предоставление государственной  социальной  помощи,  если

 Заявитель не выполняет  обязательств по программе  социальной  адаптации

 семьи (одиноко проживающего гражданина);

     продлять срок оказания государственной  социальной  помощи на основе

 социального  контракта  в  случае  невыполнения   программы   социальной

 адаптации  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  по  не  зависящим

 от Заявителя причинам (болезнь,  несчастный  случай,  стихийное бедствие

 и иные заслуживающие внимания обстоятельства).

     2.2. Исполнитель обязуется:

     в   соответствии   с   программой    социальной    адаптации   семьи

 (одиноко проживающего  гражданина)  выплачивать   Заявителю  ежемесячное

 пособие (или   единовременную  выплату) в размере _____________ в период

 с ____ по ____ 20__ г.;

     организовывать     предоставление     социальных    услуг   согласно

 разработанной программе социальной адаптации семьи (одиноко проживающего

 гражданина).

                      3. Права и обязанности Заявителя

     3.1. Заявитель имеет право:

     на перерасчет назначенных  денежных  выплат  в  связи  с  изменением

 обстоятельств (расторжение  договора по инициативе  Заявителя, изменение

 состава семьи Заявителя, совокупного дохода семьи Заявителя и т.п.);

     на  продление   предоставления  государственной  социальной   помощи

 на основе  социального  контракта по окончании срока выплат и выполнения

 обязательств  по настоящему  контракту в случае  положительного  решения

 межведомственной комиссии по предоставлению  государственной  социальной

 помощи на основе социального контракта.

     3.2. Заявитель обязан:

     выполнять программу социальной адаптации семьи (одиноко проживающего

 гражданина) в полном  объеме, предпринимать активные  действия по выходу

 из трудной жизненной ситуации;

     представлять Исполнителю  информацию  о  наступлении  обстоятельств,

 влияющих  на назначение  пособия и его размер,  в  течение  двух  недель

 со дня наступления указанных обстоятельств;

     возместить  Исполнителю денежные  средства, полученные неправомерно;

     взаимодействовать  со  специалистом,  осуществляющим   сопровождение

 контракта, регулярно  представлять  ему  все  сведения о ходе исполнения

 программы социальной адаптации семьи (одиноко проживающего  гражданина);

     обеспечить доступ для обследования Исполнителем  материально-бытовых

 условий проживания Заявителя.

                        4. Ответственность сторон

     4.1. Заявитель  несет  ответственность в соответствии  с действующим

 законодательством  за  представление   ложных  или  неполных   сведений,

 указанных в  заявлении  об оказании  государственной  социальной  помощи

 на основе социального контракта.

     4.2. Исполнитель  несет ответственность  за предоставление Заявителю

 государственной  социальной  помощи  на  основе   социального  контракта

 в объеме, утвержденном  программой  социальной  адаптации семьи (одиноко

 проживающего гражданина).

          5. Сроки действия социального контракта об оказании

                      государственной социальной помощи

     5.1. Контракт  вступает в силу с момента  его подписания и действует

 по _____________ 20__ г.

     5.2. Контракт может быть расторгнут сторонами в случае  невыполнения

 или ненадлежащего  выполнения  условий  программы  социальной  адаптации

 семьи (одиноко проживающего гражданина).

     5.3. Настоящий  контракт  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

 одинаковую юридическую силу.

                             6. Подписи сторон

 Исполнитель                                   Заявитель

 __________________ (подпись)                  ________________ (подпись)

 __________________ (дата)                     ________________ (дата)