Приложение 10. Форма. Информации об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции

Приложение 10

Форма

   Информация ________________________________________ района (города)

          Наименование учреждения, наименование района (города)

  об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции на

                            ___._____.2010 г.

             (утв. приказом МЗ РТ от 1 февраля 2010 г. N 64)

Наименование учреждения	Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ	Количество беременных, вставших на диспансерный учет по беременности	Количество беременных, направленных на обследование на внутриутробные инфекции	Стоимость по представленным в СМО* счетам-реестрам за исследования на ВУИ	Стоимость принятых СМО (ФОМС РТ)*к оплате счетов-реестров за исследования на ВУИ	Стоимость оплаченных СМО* (ФОМС РТ) счетов-реестров за исследования на ВУИ	Средства, перечисленные по договору в учреждение, производящее обследование на ВУИ
1	2	3	4	5	6	7	8

 Примечание. Информация предоставляется ежеквартально нарастающим итогом.

 *СМО (ФОМС РТ) - страховые медицинские организации  (Фонд  обязательного

 медицинского страхования Республики Татарстан)

 Руководитель учреждения ____________ Главный бухгалтер _____________

 Дата составления отчета "___"_________ 201__ г.

 Фамилия и телефон исполнителя _________________