Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 1 февраля 2010 г. N 64 "О реализации постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.12.2009 N 911"
- Приложение 19. Талон амбулаторного пациента
Приложение 19. Талон амбулаторного пациента
Приложение 19
___________________________________ Медицинская документация
(наименование лечебного учреждения) Учетная форма N 025-10/уТ-10
Утверждена приказом Минздрава PT
от _____________ N ______
Талон амбулаторного пациента
(утв. приказом МЗ РТ от 1 февраля 2010 г. N 64)
Код пациента _______ Документ: ____ Серия, N ___________________ Серия, N полиса _________________________
ФИО _____________________________________________________________ Пол ___ Дата рождения __________________
Адрес __________________________________________________________________ Участок _________________________
Место работы "___________" _________________________________________________________ "_________________"
(учебы, ДДУ) (Код района) (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ) (Код ОКВЭД,
учебы/ДДУ
СНИЛС _________________________________________ Льгота федеральная: _________________________________
(коды льгот)
Социальное положение __ Категории __ Группы риска: прививки __, флюорография ____ Декретированная группа __
Цель первичного обращения __ Вид обращения ___ Направление: дата _______ номер _______ код ЛПУ ____________
Посещения Медицинские услуги
/-----------------------------------------------------------------------\ /---------------------------------\
|Дата | Код | Цель | Вид посещения: (по поводу |Посещение| Вид | |Дата |Код | Код |Кратность| Вид |
| |врача|посещения| заболевания - 1, |первичное|оплаты| | |вра-|услуги| |оплат|
| | | | профилактическое - 2) | - 1, | | | | ча | | | |
| | | |--------------------------------|повт. - 2| | | | | | | |
| | | | на приеме | на дому | | | | | | | | |
| | | |---------------+----------------| | | | | | | | |
| | | |в АПУ | на | по |активно| | | | | | | | |
| | | | | выезде | вызову | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+---------+------+--------+--------+-------+---------+------| |-----+----+------+---------+-----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/ \--------------------------------