Приложение 20. Талон медосмотра

Приложение 20

 _______________________________________                     Медицинская документация

 (наименование лечебного учреждения)                         Учетная форма N 025-10/уТ-10-проф.

                                                             Утверждена приказом Минздрава РТ от ____ N ___

                                               Талон медосмотра

                               (утв. приказом МЗ РТ от 1 февраля 2010 г. N 64)

 Код пациента ______ Документ: _____________ Серия, N ___________ Серия, N полиса ___________________________

 ФИО ______________________________________________________________ Пол ___ Дата рождения ___________________

 Адрес ____________________________________________________________________________ Участок _________________

 Место работы "_____________"____________________________________________________________ "_________________"

 (учебы, ДДУ)  (Код района)   (код или наименование предприятия, учебного заведения, ДДУ)     (Код ОКВЭД,

                                                                                               учебы/ДДУ)

 СНИЛС ___________________________________              Льгота федеральная: _________________________________

                                                                                  (коды льгот)

 Социальное положение ____ Категории ____ Группы риска:  прививки  ____,  флюорография  ____  Декретированная

 группа _____

 Вид медосмотра (цель обращения) _______/ профосмотры (по приказу N 90): предварительный - 71,  периодический

 - 72; комплексный осмотр по контингенту - 8; оформление  медицинской  документации:  справка  для  сан.-кур.

 лечения - 91, сан.-кур. карта - 92, выписка - 93, прочие документы - 94; медосмотр декретированных  групп  -

 10; прививки - 11; медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр  для  учебного  заведения  -  13;  прочие    виды - 14;

 медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ - 15, за год до поступления в школу - 16,  перед   поступлением в

 школу - 17, другие осмотры дошкольников - 18, в конце 1-го года обучения - 19, при  переходе  к  предметному

 обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение от экзаменов - 22, перед окончанием  школы  -  23,

 м/о детей, переданных под наблюдение поликлиники для взрослых - 24, другие медосмотры школьников -  25,  м/о

 сотрудников ЛПУ - 26, м/о призывников - 27, доп. диспансеризация бюджетников - 28, доп. медосмотр  вредников

 - 29, доп. диспансеризация работающих - 31, доп. диспансеризация детей-сирот - 32, тестирование  учащихся  и

 студентов на употребление наркотиков - 33; проведение осмотра контактных лиц  -  34,  медосвидетельствование

 опекунов - 35, диспансеризация студентов-призывников 1 (3, 5, 6) курса - 51 (53, 55,  56),  профилактический

 осмотр девушек-студенток 1 (3, 5, 6) курса - 70 (73,75,76); Для центров здоровья: комплексное обследование -

 57, консультация о здоровом образе жизни - 58, динамическое наблюдение - 59/

 Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _______________, консультация - 2 __________________________________,

               дообследование - 3 _____________________, "Д"-наблюдение - 4 ________________________________,

               операция - 5 ___________________________, сан.-кур. лечение - 6 _____________________________,

 стационарное  лечение  -  7,  коррекция  зрения  -  8,  диетпитание  -  9,  спецпитание  -   10,   лечение в

 санатории-профилактории    -    11,    реабилитация    -    12                противорецидивное лечение - 13

 ____________________________________

                                      Данные о посещениях и заболеваниях

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях
		на приеме		на дому		Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р заболев.	Проф. заболеван.	Группа доп. дисп.
		в АПУ	на выезде	по вызову	актив.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 Для ВОП: осмотр проведен по специальности ________ (1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог,

 5 - отоларинголог)

 Направление на госпитализацию: дата _________________ диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________ код врача _________

 вид стационара ________/круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, на ВМП в  РТ

 - 5, ВМП в РФ - 6/

 Вид оплаты _________ /1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, р, с, о/ Заключение ________ Случай _____ /закончен - 1, не

 закончен - 2/

 Группа здоровья ______ Дата завершения медосмотра ___________ Председатель комиссии_________________________

             (1, 2, 3, 4, 5)                                   (ответственный врач)       (код, подпись)