Приложение N 3. Внеочередное донесение о случае выявления больного или подозрительного на заболевание, вызванное высокопатогенным вирусом гриппа A/H1N1/

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 27 июля 2009 г. N 959

Внеочередное донесение о случае выявления больного или подозрительного на заболевание, вызванное высокопатогенным вирусом гриппа A/H1N1/

1.	Наименование направляющего учреждения
2.	Фамилия, имя, отчество
3.	Дата рождения (день, месяц, год)
4.	Пол
5.	Гражданство
6.	Место жительства в России, Татарстане
7.	Место прописки
8.	Дата приезда в Россию, Татарстан
9.	Страна, штат, провинция, республика, город, село или др., куда выезжал заболевший за 7 дней до заболевания
10.	Наименование командирующей или принимающей организации (в России или за рубежом)
	Для иностранных граждан:
11.	Адрес постоянного места жительства за рубежом России
12.	Цель пребывания в России, Татарстане
13.	Дата, время заболевания
14.	Клиническая картина заболевания (температура, кашель, озноб, головная боль, нарушение дыхания, боль в горле, боль в груди и др.)
15.	Дата, часы и место первичного обращения, наименование медицинского учреждения
16.	Дата, время и место госпитализации (наименование стационара)
17.	Предварительный диагноз
18.	Дата и время отбора клинического материала (указать какой материал отобран)
19.	Результаты лабораторных исследований на грипп, на свиной грипп методом ПЦР; дата и время получения результата
20.	Окончательный диагноз, дата его установления
21.	Сведения о контактных лицах, в том числе детях до 18 лет (в период за 7 дней до заболевания) и др. эпидемиологические данные
22.	Место проведения лабораторного исследования
23.	Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, факс, e-mail исполнителя