Приложение

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 4 февраля 2011 г. N 97

Направление
клинического материала в вирусологическую лабораторию для исследования методом ПЦР на грипп (в том числе грипп A H1N1/09) и респираторные вирусы

1	Наименование медицинского учреждения, направляющего материал в вирусологическую лабораторию
2	Ф.И.О. обследуемого (полностью)
3	Дата рождения
4	Возраст
5	Место жительства обследуемого
6	Место регистрации обследуемого
7	Место учебы, работы, наименование ДДУ
8	Дата последнего посещения
9	Дата заболевания
10	Дата обращения
11	Дата и место госпитализации
12	Предварительный диагноз
13	Клиническое течение, степень тяжести
14	Беременность (срок)
15	Эпидемиологический анамнез, в т.ч. дата выезда из России (страна, город), дата приезда в Россию и Республику Татарстан (страна, город)
16	Сведения о прививках против гриппа
17	Вид материала
18	Дата и время взятия материала
19	Дата и время доставки материала
20	Фамилия врача, назначившего исследование
21	Фамилия медсестры, отобравшей материал
22	Контактный телефон