Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешения
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух стационарными источниками

                                Заявление

      о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ

              в атмосферный воздух стационарными источниками

 Наименование Заявителя*_________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя и его паспортные данные)

 Наименование  предприятия,   отдельной   производственной   территории*:

 ________________________________________________________________________

 Юридический адрес*: ____________________________________________________

 Почтовый адрес*: _______________________________________________________

 Телефон: _______________________________________________________________

 Адрес электронной почты: _______________________________________________

 Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации  Заявителя,

 подтверждающий   факт   внесения   сведений   о       Заявителе в единый

 государственный     реестр     юридических      лиц      (индивидуальных

 предпринимателей)*

 ________________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* _______________________

 Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________

 Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для  выдачи  разрешения

 на  выбросы  вредных  (загрязняющих)  веществ   в     атмосферный воздух

 стационарными источниками:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

                    (опись представляемых материалов)

 Сведения   о   местонахождении   отдельной(-ых)    производственной(-ых)

 площадки(-ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым

 испрашивается Разрешение на  выброс  вредных  (загрязняющих)   веществ в

 атмосферный воздух).

 ________________________  ______________________  ______________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

                М.П. ___________

"*" отмечены поля, обязательные для заполнения и т.д.