Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 27 декабря 2010 г. N 1666 "О мониторинге врожденных пороков развития"
- Приложение N 1. Карта экспресс-извещения на случай врожденного порока развития
Приложение N 1. Карта экспресс-извещения на случай врожденного порока развития
Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 27 декабря 2010 г. N 1666
Карта
экспресс-извещения на случай врожденного порока развития*
Полное наименование и адрес учреждения
__________________________________________________________
| 1. Фамилия матери ______________ ________________________________ 2. Имя матери __________________ ________________________________ 3. Отчество матери _____________ 4. Возраст матери (дата рождения) (дд.мм.гггг) _________ ________________________________ 5. Номер родов ________________________________ 6. Место рождения ребенка: Наименование учреждения: ________________________________ 7. Адрес проживания ребенка Район __________________________ Город (пос., село, дер.) _______ Улица __________________________ Дом __________ кв. _____________ 8. Дата рождения ребенка (дд.мм.гггг): __________________ 9. Дата смерти (или элиминации плода) (дд.мм.гггг): __________________ 10. Состояние при рождении (живорожденный, мертворожденный) ________________________________ 11. Пол (муж., жен., интерсекс, неопределен) ___________________ 12. Масса тела при рождении (в граммах) _______________________ 13. Фамилия ребенка ________________________________ 14. Имя ребенка ________________________________ 15. Отчество ребенка ________________________________ 16. Описание пороков |
17. Место проживания матери во время беременности: Район ______________________________________ ______________________________________ Город (пос., село, дер.) _____________ Улица ________________________________ Дом _______________ кв. ______________ 18. Срок беременности при выявлении порока (недель) ______________________ 19. Проведенные УЗ-исследования (дата исследования, ЛПУ, заключение) 1 триместр 2 триместр 3 триместр 20. Инвазивные исследования (дата, ЛПУ, результат): Хорионбиопсия (БВХ) __________________ Амниоцентез __________________________ Кордоцентез __________________________ 21. Установленные диагнозы: |
Врач ________________________________ Дата заполнения ______________
(Ф.И.О., подпись, специальность)
Заполняется врачами всех специальностей, не позднее 3 дней с момента установления диагноза, представляется ответственному лицу по проведению мониторинга врожденных пороков развития ЛПУ.