Приложение N 1. Запрос об уточнении места жительства граждан, которым оказана медицинская помощь

Приложение N 1
к Порядку идентификации

                                       Адресно-справочное бюро МВД по РТ

                                       г. Казань, 420034, ул. Тверская, 9

                                  Запрос

 _______________________________________ просит уточнить место жительства

          Наименование ЛПУ

 следующих граждан, которым оказана медицинская помощь в _______________.

                                                           месяц, год

 1. _____________________________________________________________________

                    Фамилия, Имя, Отчество - полностью

 _______________________________________________________________________.

                    дата рождения (число, месяц, год)

 место для ответа: ______________________________________________________

                      заполняет адресно-справочное бюро МВД по РТ

 _______________________________________________________________________.

 2. _____________________________________________________________________

                    Фамилия, Имя, Отчество - полностью

 _______________________________________________________________________.

                    дата рождения (число, месяц, год)

 место для ответа: ______________________________________________________

                       заполняет адресно-справочное бюро МВД по РТ

 _______________________________________________________________________.

 3. ... и т.д.

 Главный врач                         ______________/___________________/

                                         подпись          Ф.И.О.

                                                     М.П.