Приложение N 2. Акт лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания медицинской помощи или для проведения обследования

Приложение N 2
к Порядку идентификации

                                                                    Форма

                                  Акт

      доставки лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы

       и заключенным под стражу, доставляемым в ЛПУ для оказания

           медицинской помощи или для проведения обследования

 Фамилия* _______________________________________________________________

 Имя* ________________________ Отчество* ________________________________

 Пол* ___________________ Дата рождения* ________________________________

 Домашний адрес** _______________________________________________________

 Тип документа, удостоверяющего личность** ______________________________

 ________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

 Серия  и  номер  документа,  удостоверяющего  личность  (кем   и   когда

 выдан)**________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Номер полиса и наименование СМО** ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз предварительный ________________________________________________

  (заполняется учреждением, доставившим пациента)

 Диагноз окончательный __________________________________________________

  (заполняется медицинским учреждением)

 Орган и адрес учреждения, доставивший пациента _________________________

  (полное наименование и адрес учреждения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Начальник учреждения ___________/________________/        М.П.

                        подпись        Ф.И.О.

 Наименование и адрес медицинского учреждения, принявшего пациента ______

 ________________________________________________________________________

 Главный врач _______________/___________________/         М.П. 

                 подпись           Ф.И.О.

* - Поле обязательно для заполнения

** - Поле заполняется при наличии данных