Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 15 марта 2011 г. N 330 "О проведении пренатальной (дородовой) диагностики врожденных нарушений развития ребенка" (утратил силу)
- Приложение N 4. Талон-направление беременных в межрайонный (республиканский) центр пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
Приложение N 4. Талон-направление беременных в межрайонный (республиканский) центр пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 15 марта 2011 г. N 330
/-----------------------\
Талон-направление | штрих-код |
в ___________ (адрес) ________________ ЦПД | |
Данные о пациентке | |
(заполняются в женской консультации) | |
/------------------------------------------------------------------------|
|Ф.И.О. беременной: ___________________________________________________ |
|Дата рождения: ________________ Номер карты беременной: ______________ |
|Адрес проживания: Улица: _________________ Дом: _____ Квартира: ______ |
|Район: ______________________ Нас. пункт: ____________________________ |
|Телефон: ____________________ Профессия _____________________________: |
|------------------------------------------------------------------------|
| Город: ____________________ Ж/К: _________________ |
|Ф.И.О., подпись врача: ________________ Конт. тел. врача ____________: |
|------------------------------------------------------------------------|
|АНАМНЕЗ:|Первый день последней |Количество родов: ______ |
| |менструации: ___________________ | |
|--------+---------------------------------------------------------------|
|Вес (кг)| /\ /\ /\ |
|________|Этническая группа: || белая; || черная; || азиатка; |
| | /\ \//\ \/ \/ |
| | || восточная азия; || другое |
| | \/ \/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| /\ /\ | /\ /\ |
|Курение: || да; || нет |Индукция овуляции: || да; || нет |
| \/ \/ | \/ \/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| /\ /\ /\ |
|Зачатие: || естественное; || ЭКО; || инсеминация спермой мужа; |
| /\ \/ \//\ \/ /\ |
| || инсеминация донорская; || GIFT; || ICSI |
| \/ \/ \/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| /\ |
|если ЭКО, то укажите: || замороженная яйцеклетка; |
| /\ \/ /\ |
| || донорская яйцеклетка; || донорский эмбрион |
| \/ \/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| /\ |
|Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: || трисомия 21; |
| /\ /\ \/ |
| || трисомия 18; || трисомия 13 |
| \/ \/ |
\------------------------------------------------------------------------/
Данные об обследовании
(заполняются в межрайонном (республиканском) центре ПД)
| УЗИ: | Дата: _____________ | Врач УЗД (Ф.И.О.): ____________________ | ||||
| FMF сертификат: __________________ | FMF ID: _____________________ | |||||
/\ /\
Многоплодная беременность: || да; || нет
\/ \/
|
Количество плодов __________ | |||||
/\ /\
Хориальность: || монохориальная; || дихориальная
\/ \/
|
||||||
| КТР (мм) плод 1: __________ ТВП (мм) плод 1: _________ Носовая кость плод 1: _______ Комментарии (эхо-маркеры патологии): _________________________________ ______________________________________________________________________ |
||||||
| КТР (мм) плод 2(3): _______ ТВП (мм) плод 2(3): ______ Носовая кость плод 2(3): ____ Комментарии (эхо-маркеры патологии): _________________________________ ______________________________________________________________________ |
||||||
| Биохимический скрининг: | Дата взятия крови: ___________________ |
Штамп центра ПД | ||||
| Ф.И.О. и подпись медсестры центра ПД: _____________________________________ М.П. и подпись врача центра ПД Примечание: Талон из районного (республиканского) центра пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга Медико-генетической консультации ГАУЗ РКБ МЗ РТ вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД |
||||||