Подписной лист (приложение N 3 к Закону Самарской области от 1 апреля 1996 г. N 6-ГД)

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
от 1 апреля 1996 г. N 6-ГД

Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  кандидатом на

должность главы местного самоуправления Самарской области

__________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" _____________ года _____________________________

                            (занятие кандидата)

проживающего в ___________________________________________________

                  (постоянное место жительства кандидата)

род занятий ______________________________________________________

иные сведения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

от избирательного объединения "__________________________________"

(председатель - _________________________________________________)

                          (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

N    п/п    Фамилия, имя, отчество     Год рождения     Адрес

__________________________________________________________________

Паспорт (удостоверение личности)      Подпись

1

2

3

4

5

6

7

Подписной лист удостоверяю _______________________________________

                           (ФИО, адрес, данные паспорта и подпись)

__________________________________________________________________

Уполномоченный представитель избирательного объединения: _________

__________________________________________________________________

      (дата, ФИО, адрес, данные паспорта и подпись)

Предлагаемый кандидат ____________________________________________

                     (дата, ФИО, адрес, данные паспорта и подпись)