Приложение. Заявление на получение компенсации

Приложение
к порядку
выплаты компенсаций (субсидий)
гражданам на оплату жилья
и коммунальных услуг

                   Заявление на получение компенсации

                            (Форма примерная)

  Дата:______________                         Заявление N__________

  Время:_____________

                   Раздел 1. Основные сведения о семье

     Ф.И.О. ответственного квартиросъемщика______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес местожительства_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Домашний телефон_______________.

     Рабочий телефон ответственного квартиросъемщика_____________________

     Рабочий телефон супруги/а___________________________________________

                           Раздел 2. Тип жилья

     Отметьте пожалуйста, тип жилой единицы, в  которой  вы  в  настоящее

время проживаете:

     - муниципальный жилфонд

     - ведомственный жилфонд: название ведомства (предприятия)___________

     - кооперативное жилье

     - приватизированное вами жилье

     -  приватизированное  (частное)  жилье,  занимаемое  в    результате

вторичной сделки

     - арендуемое жилье в частном секторе

     - другое: просьба указать тип жилья_________________________________

                          Раздел 3. Состав семьи

     Укажите, пожалуйста, данные ответственного квартиросъемщика  и  всех

членах семьи, которые будут проживать в данной жилой единице.

а	б	в	г	д	е	ж	з
Поряд- ковый номер	Фамилия	Имя	Отчество	Пол рождения	Дата	Возраст	Отношение к ответств. квартиросъем.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.	Ответственный квартиросъемщик

                          Раздел 4. Доход семьи

     Определяется по  методике  исчисления  среднего  совокупного  дохода

семьи,  утвержденной   постановлением   Министерства   труда   Российской

Федерации от 28 января 1994 г. N 11.

               Раздел 5. Расчет суммы жилищной компенсации

1.	Оплата социальной нормы жилья	хххххххх
2.	Совокупный месячный доход семьи		хххххххх
3.	Норматив доли расходов на жилье в пределах социальной нормы от дохода семьи (t)		хххххххх
4.	Стандартизированный платеж семьи (2.3)	хххххххх
5.	Максимальная расчетная сумма пособия(1.4)	хххххххх
6.	Начисленная сумма по оплате жилья		хххххххх
7.	Начисленная сумма пособия (меньшая из сумм "5" и "6")	ххххххххх

Подпись ответственного

квартиросъемщика       ___________________ Дата _________________________

Подпись супруги/а      ___________________ Дата _________________________

Подпись взрослого

члена семьи            ___________________ Дата _________________________

Подпись взрослого

члена семьи            ___________________ Дата _________________________