Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
"О выборах
депутатов Самарской Губернской Думы"

                             Подписной лист

     Наименование района, города (района в городе) Самарской области.

     Номер регистрационного свидетельства.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей  кандидатом  в  депутаты  Самарской  Губернской  Думы      по

избирательному  округу  N  Самарской  области  гражданина      Российской

Федерации, родившегося (где), работающего (где), проживающего (где).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (В возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...

     Подписной  лист  удостоверяю:  фамилия,  имя,  отчество,       место

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа  лица,

собиравшего подписи.

(Подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы     избирателей:

фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего  его  документа  уполномоченного  представителя  инициативной

группы избирателей.

(Подпись и дата)