Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
"О выборах
депутатов Самарской Губернской Думы"

                             Подписной лист

     Наименование района, города (района в городе) Самарской области.

     Номер регистрационного свидетельства.

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    региональным

избирательным объединением кандидатом  в  депутаты  Самарской  Губернской

Думы по избирательному округу N Самарской области  гражданина  Российской

Федерации, работающего (где), проживающего (где).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (В возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
...

     Подписной  лист  удостоверяю:  фамилия,  имя,  отчество,       место

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего  его  документа  лица,

собиравшего подписи.

(Подпись и дата)

     Уполномоченный    представитель    регионального      избирательного

объединения: фамилия, имя, отчество,  место  жительства,  серия  и  номер

паспорта или  заменяющего  его  документа  уполномоченного  представителя

избирательного объединения.

(Подпись и дата)