Приложение N 4. Заявка на компенсацию стоимости жилья, предоставляемого владельцам гарантийных обязательств

Приложение N 4
к Положению
о гарантийных обязательствах
Администрации Самарской области
по финансированию строительства
или приобретения жилья,
выдаваемых гражданам, принимавшим
участие в ликвидации последствий
аварии на Чернобыльской АЭС и
семьям умерших (погибших)
вследствие Чернобыльской
катастрофы, нуждающимся в
улучшении жилищных условий за
счет средств областного бюджета

                                  Заявка

             на компенсацию стоимости жилья, предоставляемого

                   владельцам гарантийных обязательств

        __________________________________________________________

            (орган местного самоуправления Самарской области)

N п/п	Ф.И.О. владельца	Количест- во членов семьи	Серия, номер и дата вы- дачи обя- зательст- ва	Размер общей площади жилья (кв.м) по обя- затель- ству	Общая пло- щадь предо- ставляемого жилья (кв.м)	Стоимость предостав- ляемого жилья (тыс.руб.)	Размер компенсации из бюджета (тыс.руб.) (гр.5 х гр.9)	Средняя стоимость 1 кв.м. жилья в регионе (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
..	................	..........	.........	......	.............	...........	............	..........

     Подпись руководителя, главного бухгалтера и печать  органа  местного

     самоуправления