Приложение N 3 к Правилам. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
населения Самарской области

                  Договор о финансировании обязательного

                         медицинского страхования

г. Самара                                   "____"_______________ 199__г.

     Самарский областной территориальный фонд обязательного  медицинского

страхования в лице ______________________________________________________

______________________, действующего на основании  Положения, именуемый в

 (должность, Ф И.О.)

дальнейшем Фонд, и ______________________________________________________

                   (наименование   страховой   медицинской   организации

_________________________________________________________________________

действующей  на  основании  лицензии  N ___ от ________________, выданной

________________________________________________________________________)

в лице __________________________________________________________________

                      (должность,  Ф.И.О.),

действующего на основании Устава, именуемая в  дальнейшем  Страховщик,  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Самарской области, утвержденными решением Самарской  Губернской  Думы  от

"__"_________199_ г. N____  (далее  -  Правилами),  заключили  Договор  о

нижеследующем:

                           I. Предмет договора

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение утвержденной

Территориальной   программы   обязательного   медицинского    страхования

населения  Самарской  области  (далее  -  Территориальной  программой)  и

определенном Фондом в плане финансирования на  текущий  месяц  Страховщик

принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства

в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

                      II. Права и обязанности сторон

     2. Фонд принимает на себя обязательства на основании  представленных

Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования и договоров

с  медицинскими  организациями  перечислять  Страховщику  до   10   числа

следующего месяца денежные средства, определяемые  по  дифференцированным

подушевым нормативам  на  застрахованных,  количество  и  состав  которых

определяется по Базе  данных  застрахованных,  сформированной  Фондом,  и

Положению   о   порядке   информационного   взаимодействия   в    системе

обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, в

пределах утвержденного бюджета Фонда.

     3.    Дифференцированные    подушевые    нормативы    финансирования

обязательного медицинского страхования пересматриваются  не  реже  одного

раза в квартал, и в  течение  пяти  дней  Фонд  доводит  их  до  сведения

Страховщика.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного  медицинского  страхования  Страховщик  вправе

обратиться в Фонд за субвенцией.

     Фонд, после выполнения плана финансирования по  текущему  месяцу,  и

при наличии у Страховщика  объективных  причин  для  недостатка  средств,

вправе предоставить страховой  медицинской  организации  субвенцию  после

использования страховой медицинской организацией  на  оплату  медицинских

услуг текущих поступлений и средств сформированных ею резервов. Субвенция

предоставляется только при наличии средств в запасном резерве Фонда.

     Для   получения   субвенции   страховая   медицинская    организация

предоставляет в Фонд следующие документы:

     1) заявление  с  описанием  причин  недостатка  финансовых  средств,

указанием  размера  необходимых  средств  и  периода,  в  который  возник

упомянутый недостаток средств;

     2) документальное подтверждение возникшего недостатка средств в виде

реестра  неоплаченных  счетов  и  актов  выверки  по  каждой  медицинской

организации;

     3)  баланс  на  последнюю  отчетную  дату  с  приложением  отчета  о

финансовых результатах и  их  использовании  по  операциям  обязательного

медицинского страхования на дату предоставления указанных документов,

     4) справки банков о наличии средств на расчетном и иных счетах;

     5) сведения о наличии и размерах  страховых  фондов  и  резервов,  а

также активах, их покрывающих,

     6) предполагаемый план использования полученной субвенции.

     Для  решения  вопроса  о  предоставлении   субвенции   Фонд   вправе

потребовать от страховой медицинской организации как предоставления  иных

документов, необходимых для установления экспертами Фонда  обоснованности

обращения за субвенцией, так и предоставления экспертам Фонда возможности

проведения  проверки  деятельности  страховой  медицинской   организации,

связанной с организацией и оплатой предоставления  гражданам  медицинской

помощи  в  соответствии  с  заключенными  ею   договорами   обязательного

медицинского страхования.

     При    непредоставлении    страховой    медицинской     организацией

затребованных  Фондом  документов  или  предоставлении   ею   документов,

несоответствующих  фактическим   обстоятельствам   ее   деятельности   по

обязательному медицинскому страхованию, а  также  при  не  предоставлении

возможности сотрудникам Фонда провести  проверку  деятельности  страховой

медицинской организации, связанной с оплатой  обязательного  медицинского

страхования. Фонд вправе отказать  страховой  медицинской  организации  в

предоставлении субвенции.

     Фонд в течение 15 дней после получения  от  Страховщика  обоснования

потребности в дополнительных средствах предоставляет  субвенцию,  выносит

решение об обоснованном отказе или предоставлении субвенции.

     5.   Страховщик   оплачивает   медицинские   услуги   по    тарифам,

предоставленным Страховщику в порядке определенном Правилами.

     6.  Фонд   предоставляет   Страховщику   согласованную   информацию,

связанную  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования,  по

Страхователям, с которыми Страховщиком заключены договоры, в  течение  10

дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента

официального обращения всю издаваемую  Фондом  документацию,  необходимую

для осуществления обязательного медицинского страхования.

     8. Фонд в течение  10  дней  предоставляет  по  запросу  Страховщика

сведения   используемые   при   расчете   дифференцированных    подушевых

нормативов,  а  также  иную  объективно  необходимую  ему  информацию   о

финансовом обеспечении Территориальной программы  в  объеме  утвержденном

Правлением Фонда, но не чаще одного раза в квартал

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования  населения  Самарской  области.  Территориальной

программы и  других  утвержденных  в  установленном  порядке  нормативных

документов.  Переуступка  прав  по  настоящему  договору  допускается   с

согласия сторон.

     10.  Страховщик  оплачивает   медицинские   услуги,   включенные   в

Территориальную программу,  в  объемах,  предусмотренных  Территориальной

программой  и  финансовым  планом,  формируемым  Страховщиком  в  порядке

установленном  Правилами,  по  тарифам,  согласованным  в   установленном

порядке.

     11. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг, оказанных застрахованным, проверки использования страховых средств

обязательного медицинского страхования.

     12. Страховщик формирует  из  полученных  от  Фонда  средств  фонды,

резервы и состав средств  на  ведение  дела  на  основании  утвержденного

Фондом Положения о порядке формирования и использования финансовых фондов

и резервов страховых медицинских организаций.

     Фонд вправе пересматривать размеры нормативов и в  5-  дневный  срок

уведомлять об этом Страховщика.

     13.  Страховщик   предоставляет   возможность   специалистам   Фонда

осуществлять контроль за выполнением своих  обязательств  по  организации

предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи установленного

объема и надлежащего качества, а также использования  страховых  средств.

Плановые проверки проходятся ежегодно.

     14. Страховщик предоставляет Фонду информацию о:

     - количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением  о

порядке   информационного   взаимодействия   в   системе    обязательного

медицинского страхования на территории Самарской области,

     - выставленных Страховщику и  оплаченных  им  в  течение  предыдущей

недели  счетах   медицинских   учреждений   (на   электронных   носителях

еженедельно до среды);

     -  размерах  штрафных  санкций,  предъявленных  им   к   медицинским

организациям,  данные  о  расходах  на  ведение  дела,   формировании   и

расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому  страхованию

населения в порядке определяемом нормативными документами;

     - другую необходимую информацию в  объеме  и  порядке,  утвержденном

правлением Фонда.

     Страховщик предоставляет Фонду  планы  оплаты  медицинских  услуг  в

течение 10 дней  после  доведения  до  них  Фондом  плана  финансирования

Страховщика.

     15.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

действие договора  обязательного  медицинского  страхования,  а  также  о

договорах, действие которых прекращено, в течение 5 дней,  с  приложением

списка застрахованных.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи   медицинскими   организациями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

                       III. Ответственность сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в  соответствии  с  пунктами  2  и  4  настоящего  Договора  Фонд

уплачивает Страховщику пени  от  недополученных  сумм  в  размере  0,01%.

Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     19.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 7,

8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере однократного  минимального

размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     20.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил,  в  том  числе  в  части  оплаты  медицинской  помощи

застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования населения Самарской  области  Фонд

взыскивает с него штраф в кратном  размере  минимального  размера  оплаты

труда или применяет иные меры предусмотренные Правилами.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или нарушений при ее использовании Страховщик возвращает  Фонду

субвенцию в части, использованной с нарушениями,  и  уплачивает  штраф  в

размере 100 % указанных средств.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходе ведение дел  к

расходование средств на ведение дел с нарушение состава,  предусмотренных

Положением  о  порядке  формирован  использования  финансовых  фондов   и

резервов страховых медицинских  организаций,  кроме  превышения  за  счет

собственных средств,  штраф  в  размере  50  %  объема  перерасходованных

средств  и  возвращает  сумму,   равную   сумме   перерасходованных   или

неправомерно расходованных средств.

     23.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктами 13, 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает

Фонду пени в размере одного минимального размера  оплаты  труда  текущего

месяца  за  каждый   день   просрочки   предоставления   соответствующего

документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     25.  При  установлении   ревизорами   Фонда   фактов   не   целевого

использования  Страховщиком  средств  обязательного  медицин  страхования

последний возвращает в Фонд сумму неправомерно использованных  средств  и

штраф в размере 100% вышеназванной суммы.

          IV. Срок действия договора и основания его прекращения

     26. Срок действия Договора с "_____" _____________  199_  г.  по  31

декабря _____года.

     27. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее 14 дней по текущему финансированию и 2 месяцев по субвенции.

     28. Договор считается пролонгированным на календарный год,  если  ни

одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30  дней  до

окончания срока действия Договора.

     29. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     30. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего  Договора,  в  том   числе   при   систематическом   нарушении

Страховщиком  Правил  обязательного  медицинского  страхования  населения

Самарской области;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором,

письменно  извещает  об  этом  противоположную  Сторону   за   месяц   до

предполагаемого срока прекращения действия Договора.

                            V. Прочие условия

     31.  В  случае  выявления  в  деятельности   Страховщика   нарушений

законодательства Российской  Федерации  Фонд  имеет  право  приостановить

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие   лицензию   на   обязательное   медицинское   страхование,    о

приостановлении или аннулировании последней В этом случае Фонд  берет  на

себя функцию оплаты медицинских услуг, оказанных лечебнопрофилактическими

учреждениями.

     32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     33.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     34. Особые условия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:                           Фонд:

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

______________________________        ______________________________

"____"________________ 19__ г.        "____"________________ 19__ г.

МП                                    МП