Приложение. Подписной лист Самарской области

Приложение

к Закону Самарской области

"О референдуме Самарской области"

                          Подписной лист

                        Самарской области

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативную   группу,

выступившую с инициативой доведения  референдума  с  формулировкой

вопроса (вопросов):

"______________________________________________________________" и

зарегистрированную _______________________________________________

    (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N __, выданное "__"_____ 199_г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, год, месяц)	Адрес места жительства	Паспорт или замещающий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист Самарской области удостоверяю ________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,   адрес   места   жительства,   дата

рождения, серия и N паспорта или заменяющего его  документа  лица,

собиравшего подписи)

                                      ____________________________

                                        подпись и дата ее внесения

     Уполномоченный представитель инициативной группы:____________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,   адрес   места   жительства,   дата

рождения, серия и N паспорта   или   заменяющего   его   документа

уполномоченного представителя инициативной группы)

                        подпись и дата ее внесения________________