Приложение 1. Подписной лист в поддержку инициативы о созыве собрания (конференции)

Приложение 1
к Постановлению
Самарской городской Думы
от 27 декабря 2001 г. N 109

Подписной лист
в поддержку инициативы о созыве собрания(конференции)

Мы, нижеподписавшиеся, жители __________________________________________

                            (часть территории муниципального образования

________________________________________________________________________

                    (район, микрорайон, квартал и т.д.)),

поддерживаем инициативу о созыве собрания (конференции)

"___" ______________ 200__г.  ____ч.____мин.

(ориентировочная дата, место и время проведения собрания (конференции))

для рассмотрения следующих вопросов:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.0. (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет указать день и месяц)	Серия, N паспорта (или заменяю- щего его документа)	Место жительства	Личная подпись
---	--------------	--------------	---------------	-----------------	--------

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей _____________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.0., серия, N паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

                                   _____________________________________

                                     (Личная подпись, дата подписания)

Инициатор проведения конференции _______________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.0., серия, N паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

                                 _______________________________________

                                     (Личная подпись, дата подписания)