Приложение 2. Подписной лист в поддержку инициативы о выдвижении делегата на конференцию

Приложение 2
к Постановлению
Самарской городской Думы
от 27 декабря 2001 г. N 109

Подписной лист
в поддержку инициативы о выдвижении делегата на конференцию

Мы, нижеподписавшиеся, жители __________________________________________

________________________________________________________________________

(часть территории муницип. образования (р-н, микрорайон, квартал и т.д.)),

поддерживаем инициативу о выдвижении ___________________________________

________________________________________________________________________

                     (Ф.И.0., год рождения, адрес )

делегатом на конференцию жителей по вопросам:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.0. (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет указать день и месяц)	Серия, N паспорта (или заменяю- щего его документа)	Место жительства	Личная подпись
---	--------------	--------------	---------------	-----------------	--------

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей _____________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.0., серия, N паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

                                   _____________________________________

                                     (Личная подпись, дата подписания)

Инициатор проведения конференции _______________________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.0., серия, N паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

                                   _____________________________________

                                     (Личная подпись, дата подписания)