Приложение 1. Заявка на предоставление кредитных ресурсов из средств областного бюджета для реализации инвестиционных проектов

Приложение 1
к Порядку
проведения
конкурсов инвестиционных проектов,
финансируемых кредитными
ресурсами областного бюджета

Заявка
на предоставление кредитных ресурсов из средств областного бюджета для реализации инвестиционных проектов

     1. Претендент (наименование)________________________________________

     2. Юридический адрес _______________________________________________

     3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.0., телефон)__________________

_________________________________________________________________________

     4. Организационно-правовая форма____________________________________

     5. Величина уставного капитала______________________________________

     6. Наличие государственной и муниципальной собственности  в уставном

капитале ___________________________________________(%)

     7. Крупнейшие акционеры (участники)_________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Наименование инвестиционного проекта_____________________________

_________________________________________________________________________

     9. Полная стоимость проекта_________________________________________

     10. Объем запрашиваемых средств_____________________________________

     11. Срок окупаемости проекта________________________________________

     12. Срок возврата запрашиваемых средств_____________________________

     13. Чистый приведенный доход________________________________________

     14. Бюджетная эффективность ________________________________________

     15. Гарантийные обязательства: _____________________________________

(при залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных  прав  указать

оценку залога, юридическое обоснование, страхование,  при  предоставлении

гарантий банка или поручительства третьего лица -  указать  наименование,

реквизиты, объем гарантий)

Подпись и печать руководителя

(должность, ФИО)

Дата подачи заявки

Паспорт инвестиционного проекта

     Паспорт  содержит  информацию  для  предварительного   ознакомления,

экспресс - оценки инвестиционного проекта.

     Служебная информация                  Код проекта __________________

     Дата регистрации _________________    Код отрасли __________________

     Дата обновления _________________     Уровень проекта ______________

     Код региона реализации _____________________________________________

     1. Информация о проекте

1.1. Полное наименование проекта (не более 6 строк):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Характер проекта (здесь и далее по тексту нужно отметить V):

___ создание нового производства     ___ расширение действующего

                                         производства

___ техническое перевооружение

___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)

     1.3. Направления использования инвестиции:

___ исследования и разработки         ___ строительство

___ приобретение лицензий и "ноу-хау" ___ подготовка производства

___ закупка оборудования             ___ приобретение недвижимости

___ пополнение оборотных средств

___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)

     1.4. Место реализации проекта (область, город, район)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Ориентировочная дата начала реализации проекта ________________

 1.6. Дополнительная информация по разделу_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Продукция (услуги)

     2.1. Наименование продукции (услуги) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Назначение и основные технические характеристики_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Характер новизны:

     ___ принципиально новая конструкция

     ___ новый дизайн изделий

     ___ модернизация известной продукции

     ___ аналог лучших зарубежных изделий

     ___ аналог выпускаемой продукции

     ___ сборка из зарубежных комплектующих

     ___ наличие собственных "ноу-хау"

     2.4.  Необходимость  патентной   защиты   основных   технологических

решений:

___ не знаю ___ требуется ___ не требуется ___ запатентовано

     2.5. Необходимость лицензирования:

продукции:__ не знаю __ требуется __ не требуется __ лицензировано

вида деятельности: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

                               ___ лицензировано

закупки сырья, оборудования: __не знаю __ требуется__ не требуется

                             ___ лицензировано

     2.6. Необходимость сертификации:

продукции: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

           ___ сертифицировано

технологии: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

           ___ сертифицировано

     2.7. Масштабы и направления использования:

___ город, района   ___ регион   ___ Россия  ___ СНГ и Балтия

___ экспорт в другие страны     ___ импортозамещение

     2.8. Потребительская характеристика:

     ___ общепромышленное применение

     ___ специальное промышленное применение

     ___ массовое потребление

     ___ двойное - в промышленности и быту

     2.9. Выпуск продукции предусмотрен программой:

___ федеральной  ___ президентской  ___ конверсии ___ региональной

     2.10. Дополнительная информация по разделу _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Маркетинговые исследования

     3.1. Характеристика рынка сбыта продукции, услуг:

___ известен объем спроса и предложения

___ известны основные потребители продукции, услуг

___ известна статистика экспорта и импорта аналогичной продукции

___ известны оптовые покупатели

___ известны текущие цены на аналогичную продукцию (услуги)

___ имеется прогноз цен реализации продукции, услуг

     3.2. Обеспеченность сбыта продукции, услуг:

___ имеются договоры поставки  или  протоколы  о  намерении  приобретения

продукции, услуг на ___ месяцев работы

___ определены каналы сбыта и реализации продукции, услуг

___ разработаны меры по расширению спроса на продукцию

     3.3. Программа производства и производственные издержки:

___ определен объем производства по годам на период реализации проекта

___ выполнен постатейный расчет издержек производства

     3.4. Конкуренция:

___ известны основные конкуренты

___ проведен анализ и оценка конкурентоспособности продукции

     4. Степень готовности инвестиционного проекта

     4.1. Реализованные стадии проекта:

___ только идея проекта        ___ научно-техническая документация

___ макет, опытный образец     ___ проектно-сметная документация

___ конструкторская документация ___ готовность к передаче в

                                      производство

___ подготовлено производство   ___ ведется серийное производство

     4.2.Обеспеченность ресурсами:

___ кадры           ___ земля          ___  производственные площади

___ оборудование    ___ материал        ___ комплектующие

___ водоснабжение   ___ электроснабжение ___ теплоснабжение

___ транспорт       ___ связь            ___ очистные сооружения

     4.3. Наличие развернутого технологического графика проведения  работ

(да, нет)

     4.4. Проведена независимая экспертиза проекта:

___ техническая ___ финансово-экономическая  ___ экологическая

___ иные (в дополнительной информации по разделу)

     4.5. Нужны ли импортные:

___ оборудование ___ комплектующие___ расходуемое сырье, материалы

     4.6.   Наличие:   технико-экономического   обоснования   (да,   нет)

бизнес-плана (да, нет)

Бизнес-план (при его наличии) составлен "_____"_________ 199____г.

по методике______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.7. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес-плана)_____________

_________________________________________________________________________

     4.8. Дополнительная информация по разделу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Финансово-экономические показатели проекта

     5.1. Общие характеристики выполненных расчетов:

расчеты проведены на период___ лет по ___ месяцам, ___ кварталам,

___ годам,

в проекте принят курс 1 доллар -  ____ рублей

выполнены расчеты:___ прибылей и убытков ___ потока реальных денег

                    (Cash- Flow)

___ балансовые расчеты выполнены по методике (или компьютерной

программе)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.2. Показатели проекта

общая стоимость проекта__________________________________тыс .руб.

                      и __________________________________ тыс.$

срок окупаемости проекта (РВР)_______________________________ лет

определен чистый приведенный доход (NVP), равный__________тыс.руб.

определена внутренняя норма рентабельности (IRR), равная________%

определен индекс прибыльности (PI), равный _____________________

обеспечивается положительное сальдо на всех расчетных периодах

_______________________________________________________(да, нет)

     5.3. Рассматривались ли варианты реализации  (устойчивость)  проекта

при изменениях:

___ объема производства (продаж)

___ цен на продукцию, услуги

___ себестоимости (производственных издержек)

___ дебиторской задолженности

___ сроков и условий представления инвестиций

___ инвестиционных затрат

___ длительности инвестиционного и производственного циклов

___ комплексный сценарий

     5.4. Финансовое обеспечение проекта

собственные средства ________________тыс.руб. и ____________ тыс.$

государственное финансирование_______тыс.руб. и ____________ тыс.$

привлеченные средства _______________тыс.руб. и ____________ тыс.$

недостающие средства_________________тыс.руб. и ____________ тыс.$

     5.5. Дополнительная информация по разделу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Предложения инвестору

     6.1. Требуемый объем инвестиций _________тыс.руб. и _________тыс $

     6.2. Полезность проекта для региона привлечение предприятий  области

для реализации проекта:

проектирование_______________ тыс. руб. _______тыс.$

строительство_______________ тыс. руб. _______тыс.$

закупка оборудования, комплектующих________тыс руб._______тыс.$

решение социальных вопросов:_____________________________________________

строительство дорог, теплоэнергосетей, других коммуникации_______________

_________________________________________________________________________

сохранение(создание новых) рабочих мест _________________________________

другое __________________________________________________________________

     6.3. Срок возврата заемных средств___________лет

     6.4. Дополнительная информация по разделу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Гарантии возврата инвестиций и риски

     7.1. Обеспечение возврата кредитов:

___ федеральные гарантии

___ региональные гарантии

___ страхование   ___ залог активов  ___ банковские гарантии

___ передача прав __ прочее в дополнительной информации по разделу

     7.2. Имеется решение органов власти и управления о поддержке:

___ федеральных ___ региональных ___ местных ___ других государств

___ другая поддержка в дополнительной информации по разделу

     7.3. Возможные риски по проекту (конкретно) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.4. Дополнительная информация по разделу __________________________

_________________________________________________________________________

     8. Информация о предприятии-проектоустроителе

     8.1. Организационно-правовая форма__________________________________

     8.2. Полное и сокращенное наименование______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.3. Форма собственности _________ в т.ч. доля государства ______%

     8.4. Дата основания "______"___________________  19    г.

     8.5. Среднесписочная численность работников ______________________

     в т.ч. постоянных______________________чел.

     8.6. Сфера и продолжительность деятельности_________________________

_________________________________________________________________________

     8.7. Уставный капитал предприятия (по балансу)___________тыс. руб.

     8.8. Стоимость основных и оборотных средств_______________тыс.руб.

     8.9. Величина долговых обязательств предприятия__________тыс. руб.

     в т.ч. долгосрочные (на срок более года)____________тыс. руб.

     8.10. Дата последней аудиторской проверки  "____"________ 199___г.

     8.11. Банковские реквизиты _________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес предприятия

Почтовый индекс _____Регион (республика, область, край)__________

_________________________________________________________________

Тел. ___________________________Факс ____________________________

Руководитель предприятия_________________________________________

Лицо для контакта________________________________________________

Составитель паспорта удостоверяет правильность информации

на дату составления.

Подпись руководителя предприятия

"__"________199_г.