Подписной лист (приложение N 2 к Закону Самарской области от 16 июля 1999 г. N 27-ГД)

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О выборах
глав муниципальных образований
должностных лиц местного
самоуправления"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования (иного выборного  должностного

лица местного самоуправления) ___________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________

                     (день, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

              (должность и место работы или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                  (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель- ства	Дата рож- дения (число, ме- сяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
----	----------	--------	-----------	---------------	---------	--------

_________________________________________________________________________

        (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие у кандидата неснятой  или  непогашенной  судимости  с  указанием

номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

   дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                      лица, собирающего подписи)

                            _____________________________________________

                                    (подпись и дата ее проставления)

Кандидат на должность главы муниципального образования

(иного выборного должностного лица местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                                    (подпись и дата ее проставления)