Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 1
к Положению
"О ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные
должности и муниципальные должности
муниципальной службы в городе Самаре"

                    ______________________________________________

                    (наименование органа городского самоуправления

                    ______________________________________________

                     (структурного подразделения органа городского

                         _________________________________________

                          самоуправления), наименование должности,

                        __________________________________________

                                  инициалы и фамилия руководителя)

                        от________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       домашний адрес_____________________________

                       ___________________________________________

                       телефон____________________________________

                                Заявление

     В соответствии с  Положением   "О   ежемесячной   доплате   к

трудовой пенсии лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные

должности и муниципальные должности муниципальной службы в  городе

Самаре", прошу    установить    мне    ежемесячную    доплату    к

трудовой пенсии,  назначенной  в  соответствии  с  Законами

Российской Федерации "О государственных   пенсиях   в   Российской

Федерации", "О занятости   населения   в   Российской   Федерации"

__________________________________________________________________

                           (вид пенсии)

     Трудовую пенсию получаю в_____________________________

__________________________________________________________________

                      (наименование органа)

     При трудоустройстве, выезде на постоянное место жительства за

пределы города Самары  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  Управление

социальной защиты  населения   администрации   города   Самары   в

установленные сроки.

     К заявлению приложены:

     справка о назначении трудовой пенсии;

     копия трудовой книжки;

     иные документы, подтверждающие стаж работы  на  муниципальной

должности.

"___" __________________ г.     _________________________

                                  (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________________ г.     _________________________

                                     (подпись лица,

                                 принявшего документы)