Приложение N 2. Заявление о возобновлении выплаты доплаты

Приложение N 2
к Положению
"О ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные
должности и муниципальные должности
муниципальной службы в городе Самаре"

                                    В Управление социальной защиты

                             населения администрации города Самары

                               от_________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявители)

                               домашний адрес_____________________

                               ___________________________________

                               телефон____________________________

                                Заявление

     Прошу пересчитать размер  (возобновить  выплату)  ежемесячной

доплаты к назначенной мне пенсии по _____________________________,

                                            (вид пенсии)

установленной в соответствии с Положением "О ежемесячной доплате к

трудовой пенсии лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные

должности и муниципальные должности муниципальной службы в  городе

Самаре".

     Сообщаю, что  я   замещал(а)      последнюю   государственную

(муниципальную)  должность     _____________________________     с

___________ по _______________.

     Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе  с  пенсией  с

____________ по ___________________.

     Выплата доплаты приостановлена  (прекращена)  с  _________  в

связи с _________________________________________.

     При трудоустройстве, выезде на постоянное место жительства за

пределы города Самары, обязуюсь  сообщить  об  этом  в  Управление

социальной защиты  населения   администрации   города   Самары   в

установленные сроки.

     К заявлению приложены:

     копия трудовой книжки;

     иные документы.

"___" __________________ г.     _________________________

                                  (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" __________________ г.     _________________________

                                     (подпись лица,

                                 принявшего документы)