Приложение. Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием (в порядке регресса)

Приложение
к Инструкции
о порядке предъявления
органами внутренних дел Самарской области
регрессных требований к юридическим и
физическим лицам

Примерные образцы
исковых заявлений, предъявляемых в порядке регресса

                   В Федеральный суд ___________ (района, города)

                   Самарской области

                   ИСТЕЦ: _______________________________________

                           (наименование, местонахождение органа

                                      внутренних дел)

                   ОТВЕТЧИК: ____________________________________

                                       (Ф.И.О., адрес)

                  ЦЕНА ИСКА: ________________

                        Исковое заявление

                о возмещении ущерба, причиненного

               дорожно-транспортным происшествием

____________________________________ работает в качестве водителя

         (Ф.И.О. ответчика)

автомашины ______________________________________________________

                       (марка, государственный номер)

" ___ " __________________ 2000 г. по его вине __________________

                                                    (указать

_________________________________________________________________

   обстоятельства и место дорожно-транспортного происшествия)

в результате чего причинены гражданину __________________________

                                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________

             (указать степень телесных повреждений)

телесные повреждения, а автомобилю _____________________________,

                                   (марка, государственный номер)

принадлежащему ___________________________________________________

                      (наименование органа внутренних дел)

(или   на  праве  личной  собственности  гражданину)  технические

повреждения _____________________________________________________

                  (указать перечень повреждений автомобиля)

Вина ответчика подтверждается ___________________________________

                               (указать: проверкой органов ГИБДД,

_________________________________________________________________

          постановлением следователя, приговором суда)

     Решением (Федерального суда) ______________________ (района,

города)  Самарской  области (арбитражного суда Самарской области)

от  " ___ "  ________________  2000  г. с органа внутренних дел в

пользу потерпевшего гражданина __________________________________

                                      (фамилия и инициалы)

(предприятия ______________________) взыскано ____ руб. ____ коп.

                 (наименование)

Эта сумма складывается из суммы ______________ руб. коп. ______.,

которая  взыскана  в  погашение  вреда,  причиненного аварией его

здоровью;

суммы ________ руб. ______ коп. ______ стоимости восстановленного

ремонта  и  утраты  товарного вида принадлежащего ему автомобиля.

Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.

     Организация,  возместившая  вред,  причиненный  по  вине  ее

работника  при  исполнении  им своих трудовых обязанностей, имеет

право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере

выплаченного возмещения.

     Руководствуясь ст. 119 (или 121) КзоТ РФ,

                             прошу:

     Взыскать с ________________________________________ в пользу

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________

              (наименование органа внутренних дел)

в возмещение ущерба _________________________ руб. _______ коп. и

возврат госпошлины в сумме ____________________ руб. _______ коп.

     В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (при наличии сведений указать местонахождение имущества)

     Приложение:

     1. Копия искового заявления.

     2. Копия решения суда о взыскании ущерба.

     3. Справка о перечислении денег потерпевшему.

     4. Свидетельство оплаты госпошлины.

     5. Справка о заработной плате ответчика.

     Подпись руководителя или представителя

     Дата

     Печать