Приложение N 3. Ходатайство руководителя государственного органа перед Губернатором Самарской области об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 3
к Порядку
установления и выплаты
ежемесячной доплаты к государственной
пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
государственной службы в исполнительных
органах государственной власти
Самарской области

             Штамп

     ходатайствующего органа

     государственной власти

                                                    Губернатору

                                                    Самарской области

                               Ходатайство

_________________________________________________________________

     (наименование ходатайствующего органа)

просит     установить     доплату      к      государственной      пенсии

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

замещавшему         должность____________________________________________

__________________________в______________________________________

(наименование должности) (наименование органа государственной власти)

исходя из  стажа  государственной службы ____ лет,  составляющего

суммарно с учетом государственной пенсии ________________________

                                               (вид пенсии)

________________________процентов  месячного  денежного содержания.

     Месячное содержание по указанной  должности  составляет  ___________

рублей, в том числе должностной оклад _________ рублей.

     Приложение: личное заявление, личный листок по учету кадров,

справка о   месячном   денежном  содержании,  справка  о  размере

получаемой пенсии.

     Подпись руководителя_______________

     Печать