Приложение N 1. Заявление в Главное управление социальной защиты населения Самарской области о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 1
к Порядку
установления и выплаты
ежемесячной доплаты к государственной
пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
государственной службы в исполнительных
органах государственной власти
Самарской области

                                          В Главное управление социальной

                                          защиты населения области

                                          от ______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          домашний адрес __________________

                                          телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу установить (возобновить) к назначенной мне  в  соответствии  с

Законами Российской Федерации "О  государственных  пенсиях  в  Российской

Федерации", "О занятости населения  в  Российской  Федерации"  пенсии  по

______________________________________________________________

     (вид пенсии)

ежемесячную  доплату  в  соответствии  с  Законом  Самарской  области  "О

государственной службе Самарской  области".  Сообщаю,  что  я  замещал(а)

последнюю                    государственную                    должность

_________________________________________________________________

     (наименование должности)

Государственную              пенсию               получаю               в

_________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения области)

Ежемесячную доплату к пенсии получил(а) вместе с  пенсией  с___  по___  в

_________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

Выплата  доплаты  прекращена  с_________________   при   возвращении   на

государственную службу. При поступлении на работу  обязуюсь  сообщить  об

этом  органу  социальной   защиты   населения   области,   выплачивающему

государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

К заявлению приложены следующие документы:

     копия трудовой книжки;

     справка органа социальной защиты  населения  области,  производящего

выплату государственной пенсии, о размере пенсии и сроке ее назначения.

"____"______________ ____г. ___________________________

     (подпись заявителя)

Документы приняты

"____"______________ ____г. ___________________________

     (подпись лица, принявшего документы)