Приложение N 1. Основные направления развития добровольного медицинского страхования (ДМС) в г. Тольятти

Приложение N 1
к постановлению
Тольяттинской городской Думы
от 27 ноября 2001 г. N 314

Основные направления развития
добровольного медицинского страхования (ДМС)
в г. Тольятти

Основные направления развития ДМС в г. Тольятти

Изучив финансирование здравоохранения на современном этапе, учитывая, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) не способна обеспечить горожан полноценной медицинской помощью, главным образом из-за низких нормативов обеспеченности, учитывая, что поддержание здоровья жителей и работающего населения является обязанностью и заботой органов местного самоуправления и руководства хозяйствующих субъектов, основываясь на праве, предоставленном хозяйствующим субъектам Правительством РФ, направлять до 3% от объема фонда оплаты труда (ФОТ) на поддержку здоровья своих работников через наиболее цивилизованную форму - систему ДМС, городская Дума предлагает городскому сообществу следующие Основные направления развития ДМС в г. Тольятти.

1. Обоснование необходимости развития системы ДМС

Общая финансовая ситуация в экономике привела к недостаточному бюджетному финансированию медицинских учреждений. Медицинским учреждениям не хватает средств на оплату медикаментов, питания для больных, на развитие материально-технической базы. Следствием этого является снижение объема оказываемых населению медицинских услуг и снижение их качества. Действующая система ОМС не обеспечивает насущных нужд медицинских учреждений, так как рассчитана только на покрытие минимально необходимых затрат. Государственные обязательства по оказанию бесплатной медицинской помощи в необходимых объемах и с достаточным уровнем качества не обеспечены в должной мере финансовыми ресурсами. Ставится вопрос о сужении государственных гарантий в области здравоохранения.

Одной из возможностей не допустить дальнейшего ухудшения экономического положения в здравоохранении является система ДМС, ориентированная преимущественно на муниципальную систему здравоохранения. Развитие ДМС, в отличие от прямой оплаты медицинской помощи пациентом или его работодателем, должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых средств в медицинские учреждения, а с другой - организовать поток пациентов в медицинские учреждения, гарантируя им необходимые объем и качество медицинской помощи.

2. Требования к программам добровольного
медицинского страхования

Предлагаемые страховыми компаниями программы ДМС должны включать в себя перечень медицинских, лекарственных, сервисных и иных сопутствующих услуг и условий их предоставления, которые в комплексе должны определяться совместно страховщиком и страхователем при заключении договора страхования. Эти программы должны быть разнообразны, чтобы обеспечить полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей клиента. За счет программ ДМС необходимо поддерживать преимущественно те направления медицинской помощи населению, которые в меньшей степени удовлетворяются за счет программы ОМС и обеспечивают застрахованным полный комплекс медицинской помощи.

3. Ценообразование в системе ДМС

Основными требованиями к ценам на медицинские услуги в системе ДМС являются их объективность, стабильность, сопоставимость для различных медицинских учреждений одного и того же уровня.

Учитывая социальную значимость развития ДМС, в целях повышения заинтересованности населения в программах ДМС должна быть разработана универсальная методика формирования цены на медицинские услуги, реализуемые через систему ДМС.

4. Гарантии качества в системе ДМС

С целью обеспечения гарантированного качества медицинских и страховых услуг, предоставляемых в рамках ДМС, органы местного самоуправления:

а) принимают активное участие в разработке единых подходов и критериев вневедомственной медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи;

б) вырабатывают требования к медицинским учреждениям и критерии оценки их деятельности при аккредитации в системе ДМС;

в) участвуют в аккредитации медицинских учреждений в пределах своей компетенции;

г) содействуют внедрению обоснованной ценовой политики на территории города;

д) формируют информационную базу по организациям и услугам, входящим в систему ДМС, с целью обеспечения заинтересованным лицам и организациям возможности оптимального выбора при заключении договоров ДМС.

5. Автоматизация учета и отчетности в системе ДМС

В целях повышения качества медицинских услуг, оказываемых застрахованным по системе ДМС, органы местного самоуправления содействуют разработке и внедрению единых информационных стандартов, развитию автоматизации учета и отчетности в этой системе.

6. Требования к страховым организациям в системе ДМС

Общие требования к страховым организациям, осуществляющим добровольное медицинское страхование, сформулированы в Законах РФ "О медицинском страховании граждан РФ","Об организации страхового дела в Российской Федерации" и в документах органов надзора за страховой деятельностью. В целях повышения надежности и профессиональности страховых организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование на территории г. Тольятти, для исключения риска "исчезновения" страховщика вместе с гарантиями оказания и оплаты медицинской помощи целесообразно ввести процедуру предъявления требований к страховым организациям для придания им статуса уполномоченных для реализации программы ДМС в г. Тольятти:

1. Полнота удовлетворения потребностей граждан в объемах медицинской помощи, предусмотренных программами ДМС, т.е. "количество" и "качество" медицинских учреждений, с которыми данный страховщик имеет договорные отношения.

2. Организация экспертизы объемов и качества медицинской помощи по программам ДМС.

3. Наличие юристов, осуществляющих работу по защите прав застрахованных.

4. Эффективная система информирования застрахованных об условиях оказания медицинской помощи.

7. Нормативное и организационное обеспечение

Поддержка развития ДМС со стороны органов местного самоуправления имеет следующие направления:

1. Организационная поддержка:

- ведение активной разъяснительной работы среди н