Приложение N 1. Основные направления развития добровольного медицинского страхования (ДМС) в г. Тольятти

Приложение N 1
к постановлению
Тольяттинской городской Думы
от 27 ноября 2001 г. N 314

Основные направления развития
добровольного медицинского страхования (ДМС)
в г. Тольятти

Основные направления развития ДМС в г. Тольятти

Изучив финансирование здравоохранения на современном этапе, учитывая, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) не способна обеспечить горожан полноценной медицинской помощью, главным образом из-за низких нормативов обеспеченности, учитывая, что поддержание здоровья жителей и работающего населения является обязанностью и заботой органов местного самоуправления и руководства хозяйствующих субъектов, основываясь на праве, предоставленном хозяйствующим субъектам Правительством РФ, направлять до 3% от объема фонда оплаты труда (ФОТ) на поддержку здоровья своих работников через наиболее цивилизованную форму - систему ДМС, городская Дума предлагает городскому сообществу следующие Основные направления развития ДМС в г. Тольятти.

1. Обоснование необходимости развития системы ДМС

Общая финансовая ситуация в экономике привела к недостаточному бюджетному финансированию медицинских учреждений. Медицинским учреждениям не хватает средств на оплату медикаментов, питания для больных, на развитие материально-технической базы. Следствием этого является снижение объема оказываемых населению медицинских услуг и снижение их качества. Действующая система ОМС не обеспечивает насущных нужд медицинских учреждений, так как рассчитана только на покрытие минимально необходимых затрат. Государственные обязательства по оказанию бесплатной медицинской помощи в необходимых объемах и с достаточным уровнем качества не обеспечены в должной мере финансовыми ресурсами. Ставится вопрос о сужении государственных гарантий в области здравоохранения.

Одной из возможностей не допустить дальнейшего ухудшения экономического положения в здравоохранении является система ДМС, ориентированная преимущественно на муниципальную систему здравоохранения. Развитие ДМС, в отличие от прямой оплаты медицинской помощи пациентом или его работодателем, должно обеспечить, с одной стороны, формирование стабильного потока финансовых средств в медицинские учреждения, а с другой - организовать поток пациентов в медицинские учреждения, гарантируя им необходимые объем и качество медицинской помощи.

2. Требования к программам добровольного
медицинского страхования

Предлагаемые страховыми компаниями программы ДМС должны включать в себя перечень медицинских, лекарственных, сервисных и иных сопутствующих услуг и условий их предоставления, которые в комплексе должны определяться совместно страховщиком и страхователем при заключении договора страхования. Эти программы должны быть разнообразны, чтобы обеспечить полный комплекс медицинской помощи в зависимости от индивидуальных потребностей клиента. За счет программ ДМС необходимо поддерживать преимущественно те направления медицинской помощи населению, которые в меньшей степени удовлетворяются за счет программы ОМС и обеспечивают застрахованным полный комплекс медицинской помощи.

3. Ценообразование в системе ДМС

Основными требованиями к ценам на медицинские услуги в системе ДМС являются их объективность, стабильность, сопоставимость для различных медицинских учреждений одного и того же уровня.

Учитывая социальную значимость развития ДМС, в целях повышения заинтересованности населения в программах ДМС должна быть разработана универсальная методика формирования цены на медицинские услуги, реализуемые через систему ДМС.

4. Гарантии качества в системе ДМС

С целью обеспечения гарантированного качества медицинских и страховых услуг, предоставляемых в рамках ДМС, органы местного самоуправления:

а) принимают активное участие в разработке единых подходов и критериев вневедомственной медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи;

б) вырабатывают требования к медицинским учреждениям и критерии оценки их деятельности при аккредитации в системе ДМС;

в) участвуют в аккредитации медицинских учреждений в пределах своей компетенции;

г) содействуют внедрению обоснованной ценовой политики на территории города;

д) формируют информационную базу по организациям и услугам, входящим в систему ДМС, с целью обеспечения заинтересованным лицам и организациям возможности оптимального выбора при заключении договоров ДМС.

5. Автоматизация учета и отчетности в системе ДМС

В целях повышения качества медицинских услуг, оказываемых застрахованным по системе ДМС, органы местного самоуправления содействуют разработке и внедрению единых информационных стандартов, развитию автоматизации учета и отчетности в этой системе.

6. Требования к страховым организациям в системе ДМС

Общие требования к страховым организациям, осуществляющим добровольное медицинское страхование, сформулированы в Законах РФ "О медицинском страховании граждан РФ","Об организации страхового дела в Российской Федерации" и в документах органов надзора за страховой деятельностью. В целях повышения надежности и профессиональности страховых организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование на территории г. Тольятти, для исключения риска "исчезновения" страховщика вместе с гарантиями оказания и оплаты медицинской помощи целесообразно ввести процедуру предъявления требований к страховым организациям для придания им статуса уполномоченных для реализации программы ДМС в г. Тольятти:

1. Полнота удовлетворения потребностей граждан в объемах медицинской помощи, предусмотренных программами ДМС, т.е. "количество" и "качество" медицинских учреждений, с которыми данный страховщик имеет договорные отношения.

2. Организация экспертизы объемов и качества медицинской помощи по программам ДМС.

3. Наличие юристов, осуществляющих работу по защите прав застрахованных.

4. Эффективная система информирования застрахованных об условиях оказания медицинской помощи.

7. Нормативное и организационное обеспечение

Поддержка развития ДМС со стороны органов местного самоуправления имеет следующие направления:

1. Организационная поддержка:

- ведение активной разъяснительной работы среди населения и работодателей, в том числе относительно ДМС на принципах соучастия работника и работодателя;

- содействие широкому распространению опыта развития ДМС, накопленного отдельными страховыми организациями города;

- содействие включению требований относительно развития системы ДМС в коллективные договора и т.д.

2. Нормативная поддержка:

- разработка и внесение в Самарскую Губернскую Думу предложений о развитии системы ДМС на территории области;

- разработка механизма стимулирования (в том числе предоставления налоговых льгот в части средств, направляемых в местный бюджет) организаций, направляющих свои средства на заключение договоров ДМС со страховыми организациями, на развитие базы здравоохранения г. Тольятти;

- разработка муниципальных социально-значимых программ ДМС в целях социальной защиты малообеспеченных слоев населения;

- разработка типовых программ ДМС, ориентированных на медицинские учреждения различного подчинения;

- определение уполномоченных страховых организаций, реализующих программу ДМС в г. Тольятти;

- разработка универсальной методики формирования цен на медицинские услуги, реализуемые через систему ДМС.

8. Льготы для работодателей, участвующих
в системе ДМС

Согласно Постановлению Правительства РФ N 420 от 31 мая 2000 г., расходы на ДМС относятся на себестоимость продукции (работ, услуг).

На основании статьи 255, часть 2 Налогового кодекса РФ, вводимой в действие с 1 января 2002 г., взносы по договорам добровольного медицинского страхования включаются в фонд оплаты труда (до 3% от объема ФОТ).

Кроме указанных преимуществ для организаций, направляющих свои средства на заключение договоров ДМС со страховыми компаниями, органы местного самоуправления могут ввести другие меры дополнительного стимулирования.

9. Ожидаемые результаты от внедрения системы ДМС

Внедрение системы ДМС в г. Тольятти повысит доступность получения высококвалифицированной медицинской помощи надлежащего качества для жителей города.

Развитие систем ДМС прежде всего повысит заинтересованность работника в сохранении собственного здоровья. Увеличение финансирования по системе ДМС изменит сложившийся стереотип отношения медицинского персонала к клиентам за счет существенного увеличения заработной платы медицинских работников.

Кроме этого, система ДМС должно улучшить состояние лечебно-профилактических учреждений, оснащение их наиболее современным оборудованием, необходимым для оказания своевременной и квалифицированной помощи пациентам, а также уменьшить объем платных медицинских услуг с постепенным их замещением программами ДМС.

Председатель городской Думы

А.Н. Дроботов