Приложение N 4. Акт проверки противопожарного состояния объекта

Приложение N 4
к Положению
об общественных
внештатных инспекторах по пожарной безопасности
(внештатных пожарных инспекторах) г. Тольятти

                          Акт N _______ проверки

                    противопожарного состояния объекта

     В соответствии с  распоряжением  начальника  ____ОГПС  от  ________N

______ внештатным инспектором пожарной безопасности________________________

                      (ф.и.о.)

(удостоверение N_________, выданное СО ГПС по г.Тольятти  _______________),

________________проведена проверка_________________________________________

     (дата)                                (что проверялось)

на объекте _____________________________________________________________,

                        (наименование, принадлежность)

расположенном по адресу: ________________________________________________,

совместно с ______________________________________________________________

                             (должность, ф.и..о. )

     В результате проверки установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В период проверки проведен инструктаж о  мерах  пожарной  безопасности  с

персоналом объекта в количестве __________ человек.

Подписи:

Внештатный   инспектор  пожарной  безопасности  ______________(______________)

                                                   (подпись)      (ф.и.о.)

От   администрации   объекта  ________________________________(______________)

                                (должность)    (подпись)           (ф.и.о.)