Приложение N 4. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к назначенной пенсии

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии,
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

                                     В департамент социальной защиты

                                     населения Администрации области

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес______________________

                                     ____________________________________

                                     телефон_____________________________

Заявление

     Прошу возобновить выплату  ежемесячной  доплаты  к  назначенной  мне

пенсии по

_______________________________________________________________________,

                               (вид пенсии)

     установленной  в  соответствии  с  Законом  Самарской   области   "О

ежемесячной  доплате  к  государственной  пенсии  лицам,  имеющим  особые

заслуги перед Самарской областью".

     Ежемесячную  доплату  к   пенсии   получил(а)   вместе   с   пенсией

с_____________ по_____________ .

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с___________ в  связи  с

________________________.

     При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства  за

пределы  Самарской  области  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  департамент

социальной защиты населения Администрации области в установленные законом

сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной государственной пенсии.

     2. Документы о награждениях:

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"______________г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________г.                ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)