Приложение N 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии,
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

В департамент социальной защиты населения Администрации области от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) домашний адрес_____________________ ___________________________________ телефон____________________________

Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

государственной пенсии лицам,  имеющим  особые  заслуги  перед  Самарской

областью" прошу установить  мне  ежемесячную  доплату  к  государственной

пенсии, назначенной в соответствии с  законами  Российской  Федерации  "О

государственных пенсиях в Российской Федерации", "О занятости населения в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

     При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства  за

пределы  Самарской  области  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  департамент

социальной   защиты   населения   Администрации   Самарской   области   в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной государственной пенсии.

     2. Документы о награждениях:

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"______________г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________г.                               _____________________

                                            (подпись лица, принявшего документы)