Приложение. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение
к Закону
Самарской области
"О порядке присвоения и сохранения
квалификационных разрядов
муниципальным служащим
в Самарской области"

Экзаменационный лист
муниципального служащего

 1. Фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 2. Дата рождения

________________________________________________________________________

 3.  Сведения   об   образовании,   дополнительной   профессиональной

     подготовке, повышении квалификации или переподготовке

________________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, квалификации (степень) по

________________________________________________________________________

специальности, документы о повышении квалификации, переподготовке, ученая

________________________________________________________________________

  степень, ученое звание, квалификационный разряд (классный чин), дата

________________________________________________________________________

                            их присвоения)

 4. Должность, замещаемая на момент проведения квалификационного экзамена,

    и дата назначения (утверждения) на эту должность

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Общий трудовой стаж

________________________________________________________________________

(в том числе стаж работы по специальности, стаж государственной и (или)

________________________________________________________________________

муниципальной службы, стаж работы в данном органе местного самоуправления)

 6. Квалификационный разряд,   на присвоение которого   муниципальный

    служащий претендует

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 7. Форма проведения квалификационного экзамена

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Предложения, высказанные муниципальным служащим

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 11. Решение, принятое по результатам квалификационного экзамена

________________________________________________________________________

(квалификационный экзамен на присвоение квалификационного разряда сдан,

________________________________________________________________________

квалификационный экзамен на присвоение квалификационного разряда не сдан,

________________________________________________________________________

квалификационный экзамен перенесен ввиду неявки муниципального служащего

________________________________________________________________________

                   на экзамен по уважительной причине)

 12. Количественный состав аттестационной комиссии _____________________

     На заседании присутствовало_______ членов аттестационной комиссии.

     Количество голосов "за"______, "против"_______.

 13. Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии _________________________________________________

Заместитель председателя

аттестационной комиссии _________________________________________________

Секретарь

аттестационной комиссии _________________________________________________

Члены

аттестационной комиссии _________________________________________________

Дата проведения квалификационного экзамена ______________________________

С экзаменационным листом ознакомлен _____________________________________

                                  (подпись муниципального служащего и дата)

_____________________________________________

(место печати органа местного самоуправления)