Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате
к государственной пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Самарской области и государственные
должности государственной службы
Самарской области"

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   (наименование органа    государственной

                                   власти Самарской области  (структурного

                                   подразделения  органа   государственной

                                   власти Самарской  области, наименование

                                   должности,     инициалы    и    фамилия

                                   руководителя)

                                   от_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес_________________________

                                   _______________________________________

                                   телефон________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной  доплате  к

государственной пенсии   лицам,   замещавшим   государственные   должности

Самарской области  и  государственные  должности  государственной   службы

Самарской области"    прошу   установить   мне   ежемесячную   доплату   к

государственной пенсии,  назначенной в соответствии с законами  Российской

Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации", "О занятости

населения в Российской Федерации".

__________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Государственную             пенсию                  получаю         в

__________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу,  выезде на

постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить

об этом  в департамент социальной защиты населения Администрации области в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     справка о назначенной государственной пенсии;

     копия трудовой книжки,

     иные документы, подтверждающие стаж государственной службы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)