Приложение N 1. Заявление - декларация о материальном положении семьи

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О социальной помощи в Самарской области"

                          Заявление - декларация

                      о материальном положении семьи

Я,________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу ____________________________________________

                                домашний адрес, телефон

прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь. Сообщаю следующие

сведения:

    1. О составе семьи по месту прописки (социальный статус):_______

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства

     2. Жилищные условия:

-  общая жилая площадь ____________________________ кв.метров;

-  количество комнат ________________________________________;

-  удобства полные __________________________________________;

-  частичные ________________________________________________.

     3. Сведения о наличии  транспортного  средства  на  основании

техпаспорта, кроме   автотранспорта,    полученного    по    линии

социального обеспечения: _______________________ (да, нет);

- марка автомобиля ______________________________;

- год выпуска     _______________________________;

- год приобретения ______________________________.

     4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса  места

нахождения:

- жилого дома ___________________________________________________;

- квартиры, комнаты _____________________________________________.

- земельного пая __________________(да, нет);

- площадь земельного пая___________________ га.

- наличие другой недвижимости (гаража, погреба, мотоцикла, лодки,

гидроцикла и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     5. Сведения о наличии подворья:

- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей________________шт;

- Домашний скот с указанием количества голов:

- коровы______шт; телята______шт; свиньи_____шт; овцы_________шт;

- куры _______шт; гуси _______шт; утки ______шт; индейки______шт.

- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы_________кг.

     6. Среднемесячные доходы семьи  по  каждому  члену  семьи  (в

рублях):*

NN п/п

Степень родства

Доходы типа зарплаты за 3 предыду- щих меся- ца за вы- четом алиментов

Пенсии и доплаты к ним (на момент обраще- ния

Стипен- дии и все доплаты к ним

Государ- ственное ежеме- сячное пособие на ребенка

Получа- емые алимен- ты

Пособия по без- работи- це

Доходы от пред- принима- тельской деятель- ности

Доходы от фер- мерского (кресть- янского) хозяйст- ва

Денежная оценка льгот

Доход от пособ- ного хо- зяйства

Доходы от сделок с имуществом

Допол- нитель- ные до- ходы

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Все- го

     * - заполняется специалистом органа социальной защиты

     7. Среднедушевой доход семьи  с  учетом  всех  видов  доходов

составил (в рублях):

__________________________________________________________________

Дата заполнения декларации: ________________

     Сведения достоверны: _______________________.  Об  изменениях

                            (подпись заявителя)

дохода обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.

     Заключение о назначении социальной помощи: __________________

     Документы приняты: __________________________________________

                         (подпись работника, принявшего документ)