Подписной лист (приложение N 1 к Закону Самарской области от 18 июля 1999 г. N 30-ГД)

Приложение N 1

к Закону

Самарской области
"О выборах депутатов
Самарской Губернской Думы"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

депутаты Самарской Губернской Думы

по избирательному округу N ___

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________________________________________________

                   (день, месяц, год рождения)

работающего_______________________________________________________

            (должность и место работы или род занятий)

проживающего _____________________________________________________

                        (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата внесе- ния под- писи	Под- пись изби- рателя

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (наличие у кандидата неснятой или  непогашенной  судимости  с

указанием номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи

(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)

уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными   актами   за   деяния,

признаваемые преступлением    действующим    Уголовным    кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

__________________________________________________________________

               документа лица, собиравшего подписи)

                                 _________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты_______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

                                   _______________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)