Приложение N 5. Лицензия на осуществление торговли акцизными товарами, без права передачи другим лицам

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г. Самары
от 3 марта 1995 г. N 250

Администрация

_________________района

г. Самары

Лицензия N__________от_____________________
(дата)
на осуществление торговли акцизными товарами,
без права передачи другим лицам

     Выдана____________________________________________________________

__________________________________________________________________ (для

юридического лица - наименование,  адрес,  номер  расчетного  счета,  для

физического лица - Ф. И. О., домашний адрес, паспорт, серия,  номер,  кем

выдан) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование реализуемого товара)

     Торговля                       производится                       по

адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Торговля разрешается при наличии документа, удостоверяющего источник

поступления акцизных товаров и гарантирующего их качество.

     Владелец лицензии ознакомлен с  правилами  торговли  и  нормативными

документами, действующими на территории г. Самары, несет  ответственность

за правильность использования настоящей лицензии.

     Лицензия действительна с "__"__________199 г.

     ____________________________________

     (подпись владельца лицензии) по "__"__________199 г.

  Глава администрации

  района              _________________            _________________

                          (подпись)                 (Ф. И. О. главы

        М. П.                                        администрации

                                                         района)

Управляющий делами

А. И. Симонов