Приложение N 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 4 июля 2002 г. N 42-ГД в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии,
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

                                       В департамент социальной защиты

                                       населения Администрации области

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       домашний адрес____________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2002 г.

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

пенсии лицам, имеющим особые  заслуги  перед  Самарской  областью"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

законами Российской Федерации "О  государственных  пенсиях  в  Российской

Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

     При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства  за

пределы  Самарской  области  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  департамент

социальной   защиты   населения   Администрации   Самарской   области   в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Справка о назначенной пенсии.

     2. Документы о награждениях:

_________________________________________________________________________

     3. Иные документы:

_________________________________________________________________________

"___"______________г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"______________г.                               _____________________

                                            (подпись лица, принявшего документы)