Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Самарской области и государственные
должности государственной службы
Самарской области"

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   (наименование органа    государственной

                                   власти Самарской области  (структурного

                                   подразделения  органа   государственной

                                   власти Самарской  области, наименование

                                   должности,     инициалы    и    фамилия

                                   руководителя)

                                   от_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес_________________________

                                   _______________________________________

                                   телефон________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной  доплате  к

трудовой пенсии лицам,  замещавшим  государственные  должности  Самарской

области и  государственные  должности  государственной  службы  Самарской

области" прошу установить мне  ежемесячную  доплату  к  трудовой  пенсии,

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской  Федерации"  и  Законом  Российской  Федерации  "О   занятости

населения в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Трудовую   пенсию получаю в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу,  выезде на

постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить

об этом  в департамент социальной защиты населения Администрации области в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     справка о назначенной трудовой пенсии;

     копия трудовой книжки,

     иные документы, подтверждающие стаж государственной службы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)