Приложение N 5. Акт комиссионной проверки коммерческого перевозчика

Приложение N 5
к постановлению
Мэра города Тольятти
от 31 декабря 2003 г. N 169-1/П

                                   Акт

             комиссионной проверки коммерческого перевозчика

     г. Тольятти                              "____" ______________ 200__ г.

     Комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

         (организация, должность, ФИО)

     2. _________________________________________________________________

         (организация, должность, ФИО)

     3. _________________________________________________________________

         (организация, должность, ФИО)

     4. _________________________________________________________________

         (организация, должность, ФИО)

     5. _________________________________________________________________

         (организация, должность, ФИО)

     с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. на ________________________

                                                 (указать место проверки)

     провела проверку ___________________________________________________

                           (схемы движения, трансп. средств и т.п.)

перевозчика ____________________________________________________________,

                                  (наименование)

     выполняющего коммерческие перевозки пассажиров по маршруту N ______.

                           Результаты проверки:

N п/п	Марка т/с	Гос. номер	N м-та	ФИО водителя	Выявленные нарушения	Сроки устранения нарушений	Отметка об устран- нии нарушения

     Подписи членов комиссии: 1. __________________ 2. __________________

     3. __________________    4. __________________ 5. __________________

     С актом ознакомлен: ________________________________________________

                           (должность, ФИО представителя перевозчика)

     "_____" ______________ 200 ___ г.