Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 1
к Положению
о ежемесячной доплате к государственной
пенсии лицам, замещавшим выборные
муниципальные должности и муниципальные
должности муниципальной службы в г. Тольятти

                           ______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                            (структурного подразделения органа местного

                           ______________________________________________

                             самоуправления), наименование должности,

                           ______________________________________________

                                  инициалы и фамилия руководителя)

                           от____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           домашний адрес________________________________

                           ______________________________________________

                           телефон_______________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Положением о ежемесячной доплате к  государственной

пенсии лицам, замещавшим выборные муниципальные должности и муниципальные

должности  муниципальной  службы  в  г.  Тольятти  прошу  установить  мне

ежемесячную доплату к государственной пенсии, назначенной в  соответствии

с Законами Российской Федерации "О государственных пенсиях  в  Российской

Федерации",   "О   занятости   населения    в    Российской    Федерации"

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

        Государственную пенсию получаю в _________________________________

__________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При  трудоустройстве,  выезде  на  постоянное  место  жительства  за

пределы г. Тольятти обязуюсь сообщить об  этом  в  Управление  социальной

поддержки населения мэрии г. Тольятти в установленные сроки.

     К заявлению приложены:

справка о назначении государственной пенсии;

     копия трудовой книжки;

     иные  документы,  подтверждающие  стаж   работы   на   муниципальной

должности.

     "___" __________________ г. _________________________

     (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___" __________________ г. _________________________________

     (подпись лица, принявшего документы)