Приложение N 1. Анкета и заявление

Приложение N 1
к Положению
"Об именных премиях
мэра для жителей города из числа
лиц с ограниченными возможностями
здоровья и добровольцев"

Форма и содержание заявочных документов

Форма N 1

                                  Анкета

        участника конкурса на соискание именной премии Мэра города

     для людей с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев

     1. Ф.и.о./полностью/________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес проживания ________________________________________________

     4. Номер контактного телефона ______________________________________

     5. Группа инвалидности (с приложением копии справки) _______________

     6. Образоваие ______________________________________________________

     7. Место работы или учебы __________________________________________

     8. Наименовании номинации, в которой  участвует  соискатель  (нужное

        подчеркнуть)

     Литература и искусство

     Образование и наука

     Предпринимательство

     Техническое и народное творчество

     Физкультура и спорт

    "За активную деятельность в добровольческом движении"

     9. Ходатайство (указать наименование организации, которая выдвигает

        соискателя на участие конкурсе) _________________________________

     10. Достижения и награды ___________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

Форма N 2

                                Заявление

                    участника конкурса по присуждению

                   именной премии мэра города для людей

          с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев

                                    В Комиссию по присуждению именных

                                    премий мэра города

                                    для людей с ограниченными возможно-

                                    стями здоровья и добровольцев

                                    От___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                Заявление

     Прошу принять мои документы на рассмотрение и включить меня в список

соискателей  именных  премий  мэра  города  для  людей  с   ограниченными

возможностями здоровья и добровольцев в номинации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________