Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
роведения конкурсов инвестиционных
проектов, финансируемых кредитными
ресурсами областного бюджета
Заявка
на предоставление кредитных ресурсов из средств
областного бюджета для реализации инвестиционных
проектов и программ
1. Претендент (наименование)______________________________________
__________________________________________________________________
2. Юридический адрес _____________________________________________
__________________________________________________________________
3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.О., телефон)________________
__________________________________________________________________
4. Организационно-правовая форма__________________________________
5. Величина уставного капитала____________________________________
6. Наличие государственной и муниципальной собственности
в уставном капитале __________________________________________(%)
__________________________________________________________________
7. Крупнейшие акционеры (участники)_______________________________
__________________________________________________________________
8. Наименование инвестиционного проекта___________________________
__________________________________________________________________
9. Полная стоимость проекта_______________________________________
10. Объем запрашиваемых средств___________________________________
11. Срок окупаемости проекта______________________________________
12. Срок возврата запрашиваемых средств___________________________
13. Чистый приведенный доход______________________________________
14. Бюджетная эффективность ______________________________________
15. Гарантийные обязательства: ___________________________________
(при залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав
указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование, при
предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица -
указать наименование, реквизиты, объем гарантий)
Подпись и печать руководителя
(должность, Ф.И.О.)
Дата подачи заявки
Паспорт инвестиционного проекта
Паспорт содержит информацию для предварительного ознакомления, экспресс - оценки инвестиционного проекта.
/--------------------------\ Служебная информация Код проекта \--------------------------/ /--------\ Дата | | Код отрасли /-------\ регистрации | | | | Уровень /-------------\ Дата |--------| | | проекта | | обновления | | \-------/ /-------------------/ | | Код региона реализации | | \--------/ \-------------/ |
1. Информация о проекте
1.1. Полное наименование проекта (не более 6 строк):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Характер проекта (здесь и далее по тексту нужно отметить V):
___ создание нового производства ___ расширение действующего
производства
___ техническое перевооружение
___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)
1.3. Направления использования инвестиций:
___ исследования и разработки ___ строительство
___ приобретение лицензий и "ноу-хау" ___ подготовка производства
___ закупка оборудования ___ приобретение недвижимости
___ пополнение оборотных средств
___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)
1.4. Место реализации проекта (область, город, район)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.5. Ориентировочная дата начала реализации проекта ______________
1.6. Дополнительная информация по разделу ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Продукция (услуги)
2.1. Наименование продукции (услуг) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2. Назначение и основные технические характеристики_____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3. Характеристика новизны:
___ принципиально новая конструкция
___ новый дизайн изделий
___ модернизация известной продукции
___ аналог лучших зарубежных изделий
___ аналог выпускаемой продукции
___ сборка из зарубежных комплектующих
___ наличие собственных ноу-хау
2.4. Необходимость патентной защиты основных технологических
решений:
___ не знаю ___ требуется ___ не требуется ___ запатентовано
2.5. Необходимость лицензирования:
продукции:__ не знаю __ требуется __ не требуется __ лицензировано
вида деятельности: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется
___ лицензировано
закупки сырья, оборудования: __ не знаю __ требуется__ не требуется
___ лицензировано
2.6. Необходимость сертификации:
продукции: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется
___ сертифицировано
технологии: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется
___ сертифицировано
2.7. Масштабы и направления использования:
___ город, район ___ регион ___ Россия ___ СНГ и Балтия
___ экспорт в другие страны ___ импортозамещение
2.8. Потребительская характеристика:
___ общепромышленное применение
___ специальное промышленное применение
___ массовое потребление
___ двойное - в промышленности и быту
2.9. Выпуск продукции предусмотрен программой:
___ федеральной ___ президентской ___ конверсии ___ региональной
2.10. Дополнительная информация по разделу _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Маркетинговые исследования
3.1. Характеристика рынка сбыта продукции, услуг:
___ известен объем спроса и предложения
___ известны основные потребители продукции, услуг
___ известна статистика экспорта и импорта аналогичной продукции
___ известны оптовые покупатели
___ известны текущие цены на аналогичную продукцию (услуги)
___ имеется прогноз цен реализации продукции, услуг
3.2. Обеспеченность сбыта продукции, услуг:
___ имеются договоры поставки или протоколы о намерении
приобретения продукции, услуг на ___ месяцев работы
___ определены каналы сбыта и реализации продукции, услуг
___ разработаны меры по расширению спроса на продукцию
3.3. Программа производства и производственные издержки:
___ определен объем производства по годам на период реализации
проекта
___ выполнен постатейный расчет издержек производства
3.4. Конкуренция:
___ известны основные конкуренты
___ проведен анализ и оценка конкурентоспособности продукции
4. Степень готовности инвестиционного проекта
4.1. Реализованные стадии проекта:
___ только идея проекта ___ научно - техническая документация
___ макет, опытный образец ___ проектно - сметная документация
___ конструкторская документация ___ готовность к передаче в
производство
___ подготовлено производство ___ ведется серийное производство
4.2.Обеспеченность ресурсами:
___ кадры ___ земля ___ производственные
площади
___ оборудование ___ материал ___ комплектующие
___ водоснабжение ___ электроснабжение ___ теплоснабжение
___ транспорт ___ связь ___ очистные сооружения
4.3. Наличие развернутого технологического графика проведения
работ (да, нет)
4.4. Проведена независимая экспертиза проекта:
___ техническая ___ финансово-экономическая _____ экологическая
___ иные (в дополнительной информации по разделу)
4.5. Нужны ли импортные:
___ оборудование ___ комплектующие___ расходуемое сырье, материалы
4.6. Наличие: технико - экономического обоснования (да, нет)
бизнес - плана (да, нет)
Бизнес - план (при его наличии) составлен "_____"_______ 199____г.
по методике_______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.7. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес - плана)_______
__________________________________________________________________
4.8. Дополнительная информация по разделу ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Финансово-экономические показатели проекта
5.1. Общие характеристики выполненных расчетов:
расчеты проведены на период___ лет по ___ месяцам, ___ кварталам,
___ годам,
в проекте принят курс 1 доллар - ____ рублей
выполнены расчеты:___ прибылей и убытков ___ потока реальных денег
(Cash- flow)
___ балансовые расчеты выполнены по методике (или компьютерной
программе)________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.2. Показатели проекта
общая стоимость проекта__________________________________тыс .руб.
и _________________________________тыс. дол.
срок окупаемости проекта (РВР)_______________________________ лет
определен чистый приведенный доход (NVP), равный_________тыс. руб.
определена внутренняя норма рентабельности (IRR), равная________%
определен индекс прибыльности (PI), равный _____________________
обеспечивается положительное сальдо на всех расчетных периодах
_______________________________________________________(да, нет)
5.3. Рассматривались ли варианты реализации (устойчивость) проекта
при изменениях:
___ объема производства (продаж)
___ цен на продукцию, услуги
___ себестоимости (производственных издержек)
___ дебиторской задолженности
___ сроков и условий представления инвестиций
___ инвестиционных затрат
___ длительности инвестиционного и производственного циклов
___ комплексный сценарий
5.4. Финансовое обеспечение проекта
собственные средства _______________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.
государственное финансирование______тыс. руб. и ___________ тыс. дол.
привлеченные средства ______________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.
недостающие средства________________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.
5.5. Дополнительная информация по разделу ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Предложения инвестору
6.1. Требуемый объем инвестиций ________тыс. руб. и _____ тыс. дол.
6.2. Полезность проекта для региона
привлечение предприятий области для реализации проекта:
проектирование_______________ тыс. руб. _______тыс. дол.
строительство_______________ тыс. руб. _______тыс. дол.
закупка оборудования, комплектующих_______тыс. руб.______тыс. дол.
решение социальных вопросов: _____________________________________
строительство дорог, теплоэнергосетей, других коммуникаций________
__________________________________________________________________
сохранение(создание новых) рабочих мест __________________________
другое ___________________________________________________________
6.3. Срок возврата заемных средств ___________лет
6.4. Дополнительная информация по разделу ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Гарантии возврата инвестиций и риски
7.1. Обеспечение возврата кредитов:
___ федеральные гарантии
___ региональные гарантии
___ страхование ___ залог активов ___ банковские гарантии
___ передача прав __ прочее в дополнительной информации по разделу
7.2. Имеется решение органов власти и управления о поддержке:
___ федеральных ___ региональных ___ местных ___ других государств
___ другая поддержка в дополнительной информации по разделу
7.3. Возможные риски по проекту (конкретно) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.4. Дополнительная информация по разделу ________________________
__________________________________________________________________
8. Информация о предприятии - проектоустроителе
8.1.Организационно - правовая форма _______________________________
8.2. Полное и сокращенное наименование ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.3. Форма собственности _________ в т.ч. доля государства ______%
8.4. Дата основания "___"____________ 19__г.
8.5. Среднесписочная численность работников _____________________,
в т.ч. постоянных______________________чел.
8.6. Сфера и продолжительность деятельности _______________________
__________________________________________________________________
8.7. Уставный капитал предприятия (по балансу)___________ тыс. руб.
8.8. Стоимость основных и оборотных средств _______________ тыс.руб.
8.9. Величина долговых обязательств предприятия __________ тыс. руб.
в т.ч. долгосрочные (на срок более года)____________ тыс. руб.
8.10. Дата последней аудиторской проверки "____"________ 199___ г.
8.11. Банковские реквизиты ______________________________________
_________________________________________________________________
9. Адрес предприятия
Почтовый индекс _____Регион (республика, область, край)__________
_________________________________________________________________
Тел. ___________________________Факс ____________________________
Руководитель предприятия_________________________________________
Лицо для контакта________________________________________________
Составитель паспорта удостоверяет правильность информации
на дату составления.
Подпись руководителя предприятия ___________________
"___"___________ 199__ г.
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.