Приложение N 1. Заявка на предоставление кредитных ресурсов из средств областного бюджета для реализации инвестиционных проектов и программ

Приложение N 1
к Порядку
роведения конкурсов инвестиционных
проектов, финансируемых кредитными
ресурсами областного бюджета

                                  Заявка

             на предоставление кредитных ресурсов из средств

             областного бюджета для реализации инвестиционных

                           проектов и программ

1. Претендент (наименование)______________________________________

__________________________________________________________________

2. Юридический адрес _____________________________________________

__________________________________________________________________

3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.О., телефон)________________

__________________________________________________________________

4. Организационно-правовая форма__________________________________

5. Величина уставного капитала____________________________________

6. Наличие государственной и муниципальной собственности

 в уставном капитале __________________________________________(%)

__________________________________________________________________

7. Крупнейшие акционеры (участники)_______________________________

__________________________________________________________________

8. Наименование инвестиционного проекта___________________________

__________________________________________________________________

9. Полная стоимость проекта_______________________________________

10. Объем запрашиваемых средств___________________________________

11. Срок окупаемости проекта______________________________________

12. Срок возврата запрашиваемых средств___________________________

13. Чистый приведенный доход______________________________________

14. Бюджетная эффективность ______________________________________

15. Гарантийные обязательства: ___________________________________

(при залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав

 указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование, при

 предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица -

 указать наименование, реквизиты, объем гарантий)

Подпись и печать руководителя

(должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявки

Паспорт инвестиционного проекта

Паспорт содержит информацию для предварительного ознакомления, экспресс - оценки инвестиционного проекта.

/--------------------------\ Служебная информация Код проекта \--------------------------/ /--------\ Дата | | Код отрасли /-------\ регистрации | | | | Уровень /-------------\ Дата |--------| | | проекта | | обновления | | \-------/ /-------------------/ | | Код региона реализации | | \--------/ \-------------/

1. Информация о проекте

1.1. Полное наименование проекта (не более 6 строк):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Характер проекта (здесь и далее по тексту нужно отметить V):

___ создание нового производства     ___ расширение действующего

                                         производства

___ техническое перевооружение

___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)

1.3. Направления использования инвестиций:

___ исследования и разработки         ___ строительство

___ приобретение лицензий и "ноу-хау" ___ подготовка производства

___ закупка оборудования             ___ приобретение недвижимости

___ пополнение оборотных средств

___ другое (указать в дополнительной информации по разделу)

1.4. Место реализации проекта (область, город, район)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.5. Ориентировочная дата начала реализации проекта ______________

1.6. Дополнительная информация по разделу ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Продукция (услуги)

2.1. Наименование продукции (услуг) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. Назначение и основные технические характеристики_____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.3. Характеристика новизны:

___ принципиально новая конструкция

___ новый дизайн изделий

___ модернизация известной продукции

___ аналог лучших зарубежных изделий

___ аналог выпускаемой продукции

___ сборка из зарубежных комплектующих

___ наличие собственных ноу-хау

2.4. Необходимость патентной защиты основных технологических

решений:

___ не знаю ___ требуется ___ не требуется ___ запатентовано

2.5. Необходимость лицензирования:

продукции:__ не знаю __ требуется __ не требуется __ лицензировано

вида деятельности: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

                             ___ лицензировано

закупки сырья, оборудования: __ не знаю __ требуется__ не требуется

                             ___ лицензировано

2.6. Необходимость сертификации:

продукции: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

           ___ сертифицировано

технологии: ___ не знаю ___ требуется ___ не требуется

           ___ сертифицировано

2.7. Масштабы и направления использования:

___ город, район  ___    регион   ___ Россия  ___ СНГ и Балтия

___ экспорт в другие страны     ___ импортозамещение

2.8. Потребительская характеристика:

___ общепромышленное применение

___ специальное промышленное применение

___ массовое потребление

___ двойное - в промышленности и быту

2.9. Выпуск продукции предусмотрен программой:

___ федеральной  ___ президентской  ___ конверсии ___ региональной

2.10. Дополнительная информация по разделу _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Маркетинговые исследования

3.1. Характеристика рынка сбыта продукции, услуг:

___ известен объем спроса и предложения

___ известны основные потребители продукции, услуг

___ известна статистика экспорта и импорта аналогичной продукции

___ известны оптовые покупатели

___ известны текущие цены на аналогичную продукцию (услуги)

___ имеется прогноз цен реализации продукции, услуг

3.2. Обеспеченность сбыта продукции, услуг:

___ имеются договоры поставки или протоколы о намерении

    приобретения продукции, услуг на ___ месяцев работы

___ определены каналы сбыта и реализации продукции, услуг

___ разработаны меры по расширению спроса на продукцию

3.3. Программа производства и производственные издержки:

___ определен объем производства по годам на период реализации

    проекта

___ выполнен постатейный расчет издержек производства

3.4. Конкуренция:

___ известны основные конкуренты

___ проведен анализ и оценка конкурентоспособности продукции

4. Степень готовности инвестиционного проекта

4.1. Реализованные стадии проекта:

___ только идея проекта        ___ научно - техническая документация

___ макет, опытный образец     ___ проектно - сметная документация

___ конструкторская документация ___ готовность к передаче в

                                      производство

___ подготовлено производство   ___ ведется серийное производство

4.2.Обеспеченность ресурсами:

___ кадры           ___ земля          ___  производственные

                                            площади

___ оборудование    ___ материал        ___ комплектующие

___ водоснабжение   ___ электроснабжение ___ теплоснабжение

___ транспорт       ___ связь            ___ очистные сооружения

4.3. Наличие развернутого технологического графика проведения

работ (да, нет)

4.4. Проведена независимая экспертиза проекта:

___ техническая ___ финансово-экономическая  _____ экологическая

___ иные (в дополнительной информации по разделу)

4.5. Нужны ли импортные:

___ оборудование ___ комплектующие___ расходуемое сырье, материалы

4.6. Наличие: технико - экономического обоснования (да, нет)

     бизнес - плана (да, нет)

Бизнес - план (при его наличии) составлен "_____"_______ 199____г.

по методике_______________________________________________________

__________________________________________________________________

4.7. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес - плана)_______

__________________________________________________________________

4.8. Дополнительная информация по разделу ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Финансово-экономические показатели проекта

5.1. Общие характеристики выполненных расчетов:

расчеты проведены на период___ лет по ___ месяцам, ___ кварталам,

___ годам,

в проекте принят курс 1 доллар -  ____ рублей

выполнены расчеты:___ прибылей и убытков ___ потока реальных денег

                    (Cash- flow)

___ балансовые расчеты выполнены по методике (или компьютерной

программе)________________________________________________________

__________________________________________________________________

5.2. Показатели проекта

общая стоимость проекта__________________________________тыс .руб.

                      и _________________________________тыс. дол.

срок окупаемости проекта (РВР)_______________________________ лет

определен чистый приведенный доход (NVP), равный_________тыс. руб.

определена внутренняя норма рентабельности (IRR), равная________%

определен индекс прибыльности (PI), равный _____________________

обеспечивается положительное сальдо на всех расчетных периодах

_______________________________________________________(да, нет)

5.3. Рассматривались ли варианты реализации (устойчивость) проекта

при изменениях:

___ объема производства (продаж)

___ цен на продукцию, услуги

___ себестоимости (производственных издержек)

___ дебиторской задолженности

___ сроков и условий представления инвестиций

___ инвестиционных затрат

___ длительности инвестиционного и производственного циклов

___ комплексный сценарий

5.4. Финансовое обеспечение проекта

собственные средства _______________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.

государственное финансирование______тыс. руб. и ___________ тыс. дол.

привлеченные средства ______________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.

недостающие средства________________тыс. руб. и ___________ тыс. дол.

5.5. Дополнительная информация по разделу ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Предложения инвестору

6.1. Требуемый объем инвестиций ________тыс. руб. и _____ тыс. дол.

6.2. Полезность проекта для региона

привлечение предприятий области для реализации проекта:

проектирование_______________ тыс. руб. _______тыс. дол.

строительство_______________ тыс. руб. _______тыс. дол.

закупка оборудования, комплектующих_______тыс. руб.______тыс. дол.

решение социальных вопросов: _____________________________________

строительство дорог, теплоэнергосетей, других коммуникаций________

__________________________________________________________________

сохранение(создание новых) рабочих мест __________________________

другое ___________________________________________________________

6.3. Срок возврата заемных средств ___________лет

6.4. Дополнительная информация по разделу ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Гарантии возврата инвестиций и риски

7.1. Обеспечение возврата кредитов:

___ федеральные гарантии

___ региональные гарантии

___ страхование   ___ залог активов  ___ банковские гарантии

___ передача прав __ прочее в дополнительной информации по разделу

7.2. Имеется решение органов власти и управления о поддержке:

___ федеральных ___ региональных ___ местных ___ других государств

___ другая поддержка в дополнительной информации по разделу

7.3. Возможные риски по проекту (конкретно) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.4. Дополнительная информация по разделу ________________________

__________________________________________________________________

8. Информация о предприятии - проектоустроителе

8.1.Организационно - правовая форма _______________________________

8.2. Полное и сокращенное наименование ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.3. Форма собственности _________ в т.ч. доля государства ______%

8.4. Дата основания "___"____________  19__г.

8.5. Среднесписочная численность работников _____________________,

      в т.ч. постоянных______________________чел.

8.6. Сфера и продолжительность деятельности _______________________

__________________________________________________________________

8.7. Уставный капитал предприятия (по балансу)___________ тыс. руб.

8.8. Стоимость основных и оборотных средств _______________ тыс.руб.

8.9. Величина долговых обязательств предприятия __________ тыс. руб.

     в т.ч. долгосрочные (на срок более года)____________ тыс. руб.

8.10. Дата последней аудиторской проверки  "____"________ 199___ г.

8.11. Банковские реквизиты ______________________________________

_________________________________________________________________

9. Адрес предприятия

Почтовый индекс _____Регион (республика, область, край)__________

_________________________________________________________________

Тел. ___________________________Факс ____________________________

Руководитель предприятия_________________________________________

Лицо для контакта________________________________________________

Составитель паспорта удостоверяет правильность информации

на дату составления.

Подпись руководителя предприятия ___________________

"___"___________ 199__ г.

                           М.П.