Лист (приложение N 3 к Закону Самарской области от 16 июля 1999 г. N 25-ГД)

Приложение N 3

к Закону

Самарской области
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

депутаты _________________________________________________________

 (наименование представительного органа местного самоуправления)

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

по избирательному округу N ___

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________________________________________________

                   (день, месяц, год рождения)

работающего ______________________________________________________

            (должность и место работы или род занятий)

проживающего _____________________________________________________

                (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись

__________________________________________________________________

    (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наличие у кандидата неснятой или  непогашенной  судимости  с

указанием номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи

(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)

уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными   актами   за   деяния,

признаваемые преступлением    действующим    Уголовным    кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

                     адрес места жительства,

__________________________________________________________________

    дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

               документа лица, собирающего подписи)

__________________________________________________________________

                 (подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

                 (подпись и дата ее проставления)